血液透析动静脉瘘管-介入性瘘管整型术--未成熟之透析瘘管辅助成熟

作者:刘庭铭[1] 
单位:新竹馬偕紀念医院[1]

  血液透析动静脉瘘管可区分为:


  AVF——自体瘘管


  AVG——人工血管瘘管


  AVF的长期通畅率高于AVG,所以建立楼管应以自体瘘管(AVF)为首选。但是,自体瘘管(AVF)的成熟,需要病患配合术后进行功能性的锻炼,当发生未完全成熟时,医师便须介入治疗或考虑建立新的血液透析瘘管。现今,临床上的共识,因一位肾友可做自体瘘管的部位有限,故多以介入治疗保留原有瘘管为主。同理,人工血管瘘管(AVG)的延后成熟,也是以介入治疗为主。


  根据血管外科医学会(the Society of Vascular surgery )的建议,可以将透析瘘管失败分为:


    早期透析失败:血液透析瘘管建立三个月后,不论是否经过二次手术或介入治疗,还是无法用于血液透析。


  2.晚期透析失败:血液透析瘘管建立六个月后,不论是否经过二次手术或介入治疗,还是无法用于血液透析。


  故而一个血液透析瘘管,应该在8~12周内成熟使用,避免早期失败。 


  然而,一个成熟的血液透析瘘管,不论是自体瘘管(AVF)及人工血管瘘管(AVG),透析时可以成功穿刺两针相距离四公分以上,达到透析所需要之血流量,足够血液透析之清除率。所以,建议以超声评估瘘管成熟度较为客观。


超声监测血液透析瘘管成熟


  1.管腔直径大于6mm


  2. 距离皮肤表面深度小于6mm穿刺点


  3. 有大于10mm或是两段大于4mm之穿刺点


  4. 血液流速大于350 ml/min


  5.人工血管瘘管(AVG)穿刺部位组织贴合血管无水肿


常见的血液透析瘘管之延迟成熟治疗方式分析


一、介绍:


  以自体瘘管(AVF)而言:


  1.透析瘘管扭曲:


  如果只有透析瘘管扭曲,可考虑用超声标记较容易上针的部位,让透析护士上针,并且要留意近心端中心静脉狭窄,尤其是常见的肩部头静脉弓(cephalic arch )狭窄,需行气球扩张术。


  2.透析瘘管未成熟扩张:


  此为自体透析未成熟最常见原因,其又可细份分为:


  2.1 主流瘘管静脉分枝太多:将靠近接口处,有血流震颤之分枝以一个小切口切开结扎,或是以血管摄影导引,将表浅的大分枝都实行小切口结扎,也可以超声导引执行。至于需不需要将所有较大分枝都结扎,现无定论。笔者建议只需将较大的分枝结扎,剩余留存,只需同步对主干瘘管引流静脉辅以球囊扩张成熟(ballon angioplastymaturation)即可,因为留寸的分枝静脉可提供分流,较不易引起瘘管高压,就不易引起透析瘘管完全组塞。 


  2.2 透析瘘管吻合处及近吻合处后狭窄:常见于过小的静脉吻合切口或是手术时之钳伤所造成,钳伤常见于近吻合处后狭窄及动脉近端,执行瘘管手术时以适合之磅数的血管钳来夹血管,及吻合切口应该以5mm为基准。治疗上建议以4~6mm的球囊来执行球囊扩张成熟(ballon angioplasty maturation, BAM)至少在血液透析瘘管建立4周后再执行,较不易发生吻合口破裂。少数论文以瘘管建立同时以肝素稀释液扩张静脉或4mm的球囊先行扩张,笔者认为易造成不必要的内膜伤害引起纤维化,已较少执行。吻合处的狭窄,若两周后行超声随访显示未打开或低流速及高阻力,可再次重复实行BAM。在两周后仍未成熟者,应实行吻合口重建。 


  3.流入动脉狭窄或主流静脉狭窄:大多以当作主流静脉的头静脉和贵要静脉狭窄为主,多建议实行BAM为主,约两周执行一次,每次增大球囊2mm,前臂瘘管建议大小至6mm,上臂建议大小至8mm。少数静脉均正常者,须考虑流入动脉狭窄,甚至少数有锁骨下动脉狭窄的病患,也须实行ballon angioplasty 。 


  4.血液透析瘘管过深:常发生于上臂的自体血液透析瘘管,治疗上可采用BAM或是表浅化。


  4.1 BAM :适用于血管直径约5~6mm,距离体表深度小于10mm,可渐进式实行BAM,将血管扩张至8mm即可成功穿刺。


  4.2 表浅化:适用于血管直径约大于6mm(未达6mm者,可先施予BAM),距离体表深度大于10mm。


 二、实际病例:


  一名 38 岁男性,血液透析瘘管术后,因四周后未成熟,结扎吻合口后背侧分枝,血流震颤感扩充至手肘,前臂头静脉扩大至6mm,六周后以瘘管透析,因正向上针易低流速,故均以向心端上针,但清除率不佳而转介。


  血管摄影显示为吻合口后狭窄,可能为钳伤或是分枝结扎太靠近主干,以静脉端穿刺4fr sheath 行BAM,即可成功治疗,建议此类病患,以静脉端反向穿刺为主,避免动脉伤害及困难止血,此方向穿刺也可同步治疗手指短和手臂端动脉问题,若有近心端静脉问题者,可再打另一个向心端sheath ,或反转sheath即可。


  如图所示。

 


附图:左为术前右为术后 


    2019/2/20 14:28:36     访问数:341
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