血液透析动静脉瘘管之介入性瘘管整型术

作者:刘庭铭[1] 
单位:新竹馬偕紀念医院[1]

  良好透析动静脉瘘管维护,可以延长动静脉瘘管的使用期限,减少洗肾患者因动静脉瘘管的并发症而住院,进而提升血液透析病患的护理品质。


  动静脉瘘管整型术,是由血管穿刺,将介入性的导丝经由血管传送至狭窄处,再将导管汽球沿着导丝到达病灶点的狭窄处,适当时间将气球充液加压,将狭窄扩张,以改善血管内膜狭窄,来恢复透析瘘管的正常功能。


  介入性瘘管整型术在瘘管上的应用可分为:

 

  1.未成熟的透析瘘管辅助成熟

 

  2.已成熟功能不佳的透析瘘管之维护


  3.失功能血栓全阻塞之透析瘘管的挽救


  因瘘管介入治疗有其微创和减少刀口保留穿刺点的优点,故而透析瘘管的相关维护问题,多以介入治疗为主,为我辈不可缺乏的必要治疗手段。


  以下就以概论的方式介绍瘘管介入治疗


配备需求


  1.超声:具备线性探头可供血管超声检查,可供术前检查,术中穿刺导引,术后评估等等。此外,在进阶的超声导引介入治疗也可供使用。


  2.血管介入耗材:


  血管鞘(4fr , 5fr , 6fr,8fr)以6fr为主。


  以短鞘为主,导丝 ( 0.035, 0.032, 0.018 )以0.035亲水性弯头导丝为主。以短导丝 (150cm~190cm)为主。


  球囊(0.035系统 , 0.018系统 )以0.035系统为主。以短操作长度(40~90cm )短球囊(4cm)为主。


  导引导管(0.035系统 , 0.018系统 )以0.035系统为主。以短操作长度(40~90cm )为主。


  压力枪(24 atm/35 atm)以低压压力枪为主。


  拖栓导管(5mm,9mm)以5mm为主。


  3.血管摄影设备:固定式血管摄影机,移动式血管摄影机。


  4.辐射防护设备:个人防护装备,辐射防护手术室。


  若以进阶的超声导引介入治疗,则不须要血管摄影设备和辐射防护设备。


  以下章节会就透析瘘管介入治疗所需知道的基本技术步骤,我会一步步给大家介绍。


常见的透析动静脉瘘管


  了解常见的透析动静脉瘘管,有助于提升透析动静脉瘘管的维护品质及动静脉瘘管整型术治疗计划的制定。


  透析动静脉瘘管可以分成自体的动静脉瘘管(nativearterio-venous fistula)与人工合成血管的瘘管( synthetic grafts)。自体的动静脉瘘管最常见的为桡动脉-头静脉(radio-cephalic)瘘管以end-to-site 型式缝合为主,其次为臂动脉-头静脉(brachio-cephalic)瘘管以头静脉穿通枝end-to-site型式缝合为主。最佳的桡动脉血管乃是够大(>3mm)够长又够直(long &straight),头静脉血管也须够大(>4 mm)。


  对于人工合成血管的瘘管而言,以形状分类,有环状(loop graft)与直形(straight graft)二种。环形瘘管常见使用于臂动脉接合到基底静脉或肘前头静脉,而直形瘘管常见使用于桡动脉接合到基底静脉或是上臂的臂动脉至腋静脉或基底静脉,环状瘘管有较长上针范围且较易疏通及较少透析时再循环,故广泛的被使用,但需注意哪一端为动脉端,哪一端为静脉端,若不知道时,可用手指按压瘘管,有跳动端为动脉,无搏动端为静脉。


  一般而言,自体的动静脉瘘管比较不易产生因心输出血量过大(highcardiac out-put)所引起的心脏衰竭,而人工合成血管的瘘管的直径大约在 6-8 mm 的大小可以避免因心输出血量过大所引起的心脏衰竭,也可提供足够的血流量以供血液透析。 


  常见瘘管的成熟期,可在 1-2 个月内完成,但临床上有将近 11-27 %的患者会有瘘管不成熟的情形,若是 4 个月后仍未成熟,则必须考虑动静脉瘘管血管摄影术检查,来确定能否以介入性瘘管整型术治疗或是需要重新手术。


动静脉瘘管的维护与检查


  瘘管的早期功能异常常见的有以下几种异常:只剩下血管的脉动(pulsation)而完全没有颤流,摸触不到明显的颤流(thrill),洗肾时的血流(flow)不足,穿刺瘘管时有血栓(thrombosis),静脉端压力过高,以及在洗肾时有明显的血流再循环现象(re-circulation)等.


  客观的指标有 : 透析时的管路流量(accessflow)绝对值<600ml/min 或是下降超过25 %的基础管路流量,或是都卜勒血管超音波检查病灶点流速,大于正常数值2-3 倍以上。


  日本血透治疗协会发布的《慢性透析血透通路构建和维修指南》指出:自体瘘管吻合口血流量<180 ml/min,经DSA测量近吻合口或流出静脉狭窄直径<2.5 mm,同时存在狭窄者,透析过程中血流量明显下降,均表示自体瘘管狭窄。AVF近端静脉狭窄及导丝能够通过的吻合口及吻合口附近狭窄或动脉端狭窄,首选血管腔内治疗。人工血管内静脉压升高导致再循环且再循环率≥10%,或透析时间延长、静脉压增加、震颤音减少、血管内径<2.5 mm则提示人工瘘管狭窄。


 常见动静脉瘘管狭窄部位


  1,前臂自体瘘管↓

 


  前臂自体瘘管最多为吻合处后狭窄,其次为上针处狭窄。


  2,上臂自体瘘管↓

 


  上臂自体瘘管多为出口端狭窄及动脉上针处狭窄。


  3,人工血管瘘管↓

 


图3:人工血管瘘管


  人工血管瘘管多为静脉出口后狭窄。


简易动静脉瘘管功能快速检测


  1.检测穿刺部位是否有异常 ↓

 


  2.压迫近心端,之前的瘘管是否会快速鼓起,以评估是否有狭窄,及流速是否足够。↓

 


  3.抬高手臂,若是瘘管鼓胀,表示回心端狭窄。↓

 


  若瘘管扁平,表示无回心端狭窄↓

 


  4.比较双手温度,有瘘管上肢的桡动脉和尺动脉脉搏,手指是否有难愈之伤口,判断是否有窃血症候群↓

 


  5.病患是否有肢体及脸部肿胀,是否有上臂及上胸部静脉区张,判断是否有中心静脉狭窄。↓

 

 

 

动静脉瘘管经皮动静脉整型术(PTA)步骤简述


  以未全塞之瘘管为例,针对血透通路急性血栓形成,理论上经导管药物溶栓、超声引导下血透通路的细针穿刺溶栓(lyse-and-waittechnique)、机械碎栓、Fogarty导管取栓、Angiojet系统吸栓、血栓/内膜切除术等治疗,未在此次讨论范围。


  调配稀释后肝素溶液(3000 IU/500ml N/S) ,4Fr-8Fr 血管鞘(常用为6Fr) ,搭配显影剂和释后肝素溶液混合(显影剂 : 稀释后肝素溶液 1:1 , 1: 2 , 1:3 依成像品质而异) ,常见穿刺部位有自体动脉(桡动脉或臂动脉)顺行性穿刺,有顺行性较易执行血管摄影,较易行走导丝及单一血管鞘的优点,但较不易止血,有动脉损伤和无法使用较大血管鞘的风险。


  另外目前较多使用为静脉端穿刺,根据术前评估狭窄部位,判断顺行性或是逆行性穿刺,甚至是顺逆双血管鞘重叠方式穿刺,执行血管摄影。


  不论任何方式,血管摄影发现狭窄部位后,经鞘插入0.035 inch(1 inch=2.54 cm)泥鳅超滑导丝。若导丝难以通过动静脉瘘管病灶部位,可更换通过性更好的V-18导丝或其他0.018 inch导丝,导丝通过病变部位后,根据造影血管直径选择合适直径的外周血管球囊,沿导丝将球囊送至病变狭窄部位,多次(1~2 min/次,压力依球囊建议工作压力 atm)充分扩张直至球囊切迹消失。若血管狭窄仍大于30%,可选用直径增加1~2 mm的球囊再作1次扩张或使用高压球囊提高扩张压力。


  若血管的承受压力超过15 atm(1 atm=10 1325 Pa),可选择非顺应性或半顺应性球囊行PTA,对于难以打开的狭窄可使用超高压球囊或切割球囊。对于AVF/AVG狭窄,若在PTA治疗后发生弹性回缩和非中心静脉原因的血流阻塞,建议植入支架;若PTA术后3个月内发生再狭窄,扩张后血肿导致血流阻塞而使再闭塞风险增加时,也可以考虑植入支架,以覆膜支架为主流。


  成功的动静脉瘘管血管整形术(PTA)可见到狭窄<10-30 %,术后管路压力比值(post-angioplasty access pressureratio)<0.4。


  临床成功最低标准为治疗后能顺利完成1次以上的HD。


  1.依前诉简易评估方式,评估瘘管及考虑血管鞘下针处。↓

 

 

  2.初估为回心端病灶,近吻合端顺行性穿刺。↓

 


  3.置入血管鞘导丝。↓

 


  4.置入血管鞘。↓

 


  5.易忽略之静脉瓣型病灶。↓

 


  6.使用6mm x 4 cm气球扩张。↓

 


  7.术后血管摄影。↓

 


  8.最后移除血管鞘及轻压止血。


  洗肾瘘管的维护,现多以血管内治疗为主,而急性阻塞的病患,在经验丰富的血管治疗医师治疗下,也可避免切开清除血栓,全以血管内治疗,但是对于反覆甚至小于两周内即重复阻塞的病患,可分为主要病灶未完整治疗,或是需要以外科手术绕道重建,血管内治疗能有其极限,而小于30%狭窄且无压力差之病灶,或是使用过大之球囊扩张,易引起不必要之血管内损伤继之行成狭窄及纤维化。


    2019/2/20 14:14:58     访问数:575
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