中国基层心脏重症建设任重道远

   随着我国国力与经济的不断发展,卫生医疗体制改革在不断深化,医改的政策不断迭代,在分级诊疗政策之前,中国基层急症的诊疗体系建设已经非常完整。分级诊疗政策之后,率先被关注并且落实到实处的是慢症诊疗体系,而心脏重症诊疗体系建设尚处于萌芽阶段,因此,分级诊疗下的心脏重症建设面对着巨大的压力,需要我们一起对心脏重症学科进行重构。所以,我们必须了解一下心脏重症的历史沿革、分级诊疗的政策实质、基层心脏重症建设的部署与运营。


一、认识心脏重症。

  1、心脏重症的历史演变。
  最早的心脏重症ICU建于1960年的美国与欧洲,称之为心脏重症第一阶段,当时仅仅可以进行持续心电监测应用,快速识别围术期的心律失常,随后1961年,英国的Desmond Julian首次提出心脏重症理念4要素:认为包括(1)持续进行的有警报的心电监测;(2)可快速进行的心肺复苏与除颤;(3)单个ICU能够独立处理病情设备;(4)独立进行复苏训练有素护士团队;

 

  第二阶段:由简单心脏骤停复苏治疗转换为多样监测手段早期发现临床改变并预防心脏骤停的发生,患者死亡率由1950s的30%-40%,降到1970s的15%-20%。1980s开始,心脏重症患者的主要死因由突发的心脏骤停转为了心律失常与心室衰竭,新的床旁监测技术如PAC、超声出现,可以预先对心脏重症患者进行病情评估,提供更有力血流动力学参考,改善了心脏重症病人预后。同时病理生理学方面的证据显示,心脏重症病人合并慢性疾病者增多,出现其他器官衰竭者增多,病情复杂化,一些本来无望的病人,因为技术水平的提高使得治疗改善,改善了疾病预后与病程。

 

  21世纪现代CICU:医生需要掌握心脏重症医疗技术的相关应用与并发症处理,包括侵入性、非侵入性血流动力学监测工具、复杂MV模式、CRRT治疗、床旁影像学指导、治疗性低温、机械循环辅助支持等,同时肺动脉高压、结构性心脏病也逐渐列入到CICU发展蓝图中进来。在此支持下,10年来,心脏重症ICU床位数量增长为普通床位数量10倍,需长程治疗与更多技术的支持。

 

  2、心脏重症与综合重症的区别。
  心脏重症和综合重症的理念截然不同,二者长期共存,相互借鉴、共同提高。心脏重症和综合综合重症的区别在于:
  (1)病人群体组成不同:心脏重症患者的构成比:是以心脏功能直接差为主要的人群,大多数是心脏功能不好,而其他脏器相对好,这些病人大都在以心脏为主的科室(心血管科、急诊、老年病),大多数为心脏功能直接变差为只要表现。由于传统的心脏科室几乎分布于任何的一家医院,因此,此类病人更多的分布于在心脏科室,而不是心脏以外的科室。
  (2)综合重症患者,是除外心脏急重症外的其他脏器为主(心脏急危重的直接归属到心脏科就诊了),是分布于非心脏科室。往往相对于心脏危重症,心功能相对要好,往往以其他脏器功能不好为就诊,如感染等外周脏器功能障碍。尽管可以表现为循环功能的异常,但更多的是外周氧利用障碍和血流分布异常;心功能往往表现的比平时更多的做功方可满足此时更多的氧供需求。
  (3)出凝血:心脏重症患者,大多会导致心功能不全的右心障碍,从而导致肝功能不全,凝血因子不足,是处于凝血功能的不全为主。而在综合重症,大多在其感染的开始阶段阶段,感染应激往往导致高凝为主。
  (4)病理生理不同:心脏重症是心脏不好,治疗的原则是设法减少外周的用血,从而让心脏更好的休息而康复,方式包括容量少,利尿限制液体,和少用血管活性药。
  (5)综合重症是心脏好的。通过让心脏更多的做功,满足外周对氧的摄入不足(提高氧输送)。
  (6)心脏重症是纵向治疗的专科重症,从病理生理一直到出院,犹如我们的专科,越在大的医院的性价比越好。综合重症犹如全科医生。在医学的早期和基层医院,性价比越好。越大的医疗中心性价比越差,未来,大的中心会越来越多的发展专科重症。基层医院越来越多的发展综合重症,那里性价比最好。

 

  3、心脏重症是基层医院的短板。
  基层医院,目前综合重症发展相对较好,而心脏重症的建设相对滞后,虽然随着胸痛中心建设的推进,基层冠心病重症的建设迈开了发展的脚步,然而心脏重症,监测方法与药物治疗不断革新,心脏支持系统与技术(心脏专有的支持系统包括IABP、ECMO、LVAD等)的不断进步,需要基层从理念、装备、医务人员关注度上积极改变,因为既往存在部分医疗机构与医务人员因为对重症惧怕担当责任,把工作放在了急症与慢症上,对重症敬而远之,导致基层医院对于心脏重症从设备部署、人员部署及技术上都没有正确的认识,所以,目前心脏重症在国家、省级的医疗中心建设良好,而大多数市县级医院都望而却步,成为医院发展的短板。

 

二、分级诊疗的医改大政方针下,基层心脏重症建设势在必行。
  

  心血管疾病是近年来主要公共健康问题之一。心血管疾病在人类疾病谱中约占1/3,随着人口老龄化,这一数字正在以惊人的速度递增。在全球范围死亡原因中,心血管疾病位列前三。与国际情况相似,我国心血管疾病无论在“疾病谱”还是“死亡谱”中,都占据首地位。目前我国心血管疾病患病人群达2.9亿,尤其是农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。具体原因主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理,不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。另一方面,经济新常态下,基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任,以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源,还引起居民就医不便,造成医疗费用负担加重,因而不断出现大量心血管患者及家庭因病致贫,因病返贫的现象。
 

  为了提高人民健康水平、保障和改善民生,党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作改革与发展的目标,围绕“保基本、强基层、建机制”原则,着力解决人民群众“看病难、看病贵”。 党的十八大进一步提出合理配置医疗资源,构建分级诊疗服务体系的要求,构建多种形式的医联体成为分级诊疗落地的有效载体。并且启动多种形式的医联体建设,三级公立医院全部参与并发挥引领作用,建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制,增强基层服务能力,方便群众就近就医。为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。这是新时期深化医改的一项重要内容,着力于实现人人享有基本医疗卫生服务。 分级诊疗制度的内涵概括起来16个字,即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。服务体系为:(一)明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。(二)加强基层医疗卫生人才队伍建设。(三)大力提高基层医疗卫生服务能力。(四)全面提升县级公立医院综合能力。(五)整合推进区域医疗资源共享。(六)加快推进医疗卫生信息化建设。最终达到“小病不出村、大病不出县、疑难病不出市”,人人享受基本医疗服务。 

  

  绝大多数心脏重症不是疑难病,多是急症、重病、大病,不仅监护、器械循环支持诊疗的成本居高不下,家属的陪护成本也与日俱增,导致了众多因病致贫、因病返贫的人民群众,与“我国坚决打赢脱贫攻坚战,全面建成小康社会的”中国重大政治使命相悖,在分级诊疗体系内,心脏重症属于大病,应该就近就医,因此市级、县级医疗中心的心脏重症学科建设日益提到了日程,为实现分级诊疗服务体系的落地,基层心脏重症建设迫在眉睫。 

 

三、基层心脏重症建设的部署。
   

  心脏重症,是心脏病学和重症医学的融合,包括心内科监护室、心外科复苏室、冠心病监护病房或心衰监护病房等。医护人员对心脏重症的诊疗专业性,病房配备心脏专科的先进仪器设备,是提高抢救成功率的重要保障。但另一方面,由于重症心脏病患者通常伴随其它器官功能不全,需要其它非心脏支持手段,如呼吸、肾脏、营养、血液、甚至精神心理等等,此时狭窄的专科医生处理起来往往捉襟见肘。因此心脏重症学科建设任务艰巨,需要解决以下问题。第一,学科建设,只有建立好健全、完善的学科组织才是学科有序发展的基础保障。第二,建立一整套符合心脏重症病理生理特征的理论构架,在此基础上完善其诊疗常规。第三,加强各学科之间的交流,促进优势互补。第四,积极组织业内医师培训,提高技术进步。第五,充分发挥心脏重症医学优势,避免各学科之间的重复投入,努力实现卫生资源效益的最大化。

 

  因此,心脏重症建设的部署十分重要,部署分设备部署、人员部署与各类心脏重症临床路径的建立。部署的原则以分级诊疗政策为指导,三级医院以“疑难评估、疑难干预”为部署原则,二级医院以“常规评估、常规干预”为部署原则,一级医院以“远程评估、健康管理”为部署原则,从而实现基层心脏重症医疗资源的合理部署,方便百姓就近就医,避免因病致贫,因病返贫的现象。

 

四、基层心脏重症的运营。

 

  心脏重症学科建设投入较大,在合理的部署下可以实现医疗资源效益的最大化,所以基层心脏重症的运营十分重要。心脏重症分急症重症与慢症重症,急症重症以紧急干预为主,省级医疗中心的心脏重症以急症重症为运营方向。慢病重症以长期管理为主,基层心脏重症以慢病重症的管理与康复为运营方向。

 

  基层心脏重症应该以区域诊疗中心的牵头医疗单位为主,以医联体为依托,以互联网+和远程医疗为抓手,以急症重症与慢病重症为建设标准,以合理的部署与临床路径的建立为核心,从而实现良性的运营。

 

  综上所述,基层心脏重症建设是我国分级诊疗体系建设的一个碉堡,攻克这个碉堡虽然任重道远,但又迫在眉睫。需要我们基层医疗单位与医务人员必须做出以下改变:

 

  首先,改变临床思维的局限,重构心脏重症分期。在分级诊疗的背景下重构心脏重症的分期,心脏重症前期以基层为主做好预防,心脏重症中期县、市、省三级联合做好会诊与远程医疗,心脏重症后期基层做好康复管理。

 

  其次,重构心脏重症诊疗流程,调整分配机制。充分融合医联体、医共体分配机制和互联网+远程医疗的技术,合纵连横。目前互联网+远程医疗深入人心,在医联体与医共体内,心脏重症患者可以实现在县级、市级医院享受到省级、国家级专家的远程指导。

 

  最后,充分挖掘互联网+远程医疗技术,不仅围绕着患者家属少跑腿,还要让医生、专家少跑腿做好服务,同时能够最大化压缩信息传递时间。


    2019/2/10 20:00:32     访问数:802
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