希氏束起搏进展

作者:张文娟[1] 高洁[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

  心脏起搏是治疗不可逆性缓慢性心律失常的唯一有效方式,最初的单腔起搏器因房室收缩不同步,增加了心力衰竭和房颤的发生风险;随后发展了右心室心尖起搏、右心室流出道起搏、左室起搏、双腔起搏等起搏方式。研究者力求探寻一种更生理性起搏方式—希氏束起搏(HBP),改善患者的预后。


1.希氏束组织结构

 

  1893年,Wilhelm His,一个瑞士的解剖学家和心脏学家首次描述了希氏束结构和其在心房心室冲动传导中的生理特性;1903年,Sunao Tawara,一个日本的病理学家发现了关于心脏传导系统的重大观察,提示了房室结结构的存在并且详细的描述了希氏束-浦肯野纤维系统(HPS)。希氏束,是由特殊分化的心肌细胞组成,是房室结解剖上的延续,通过左右束支独立的完成房室结至左右心室的电信号传导。Kaufmann和Rothberger在1919年首次提出了希氏束功能上的纵向分离,认为连接纤维和希氏束具有相同的起源部位,会分成独立的束支,先后有多个研究在动物和人体中证实纵向分离学说。1971年,James和Sherf用显微镜等描述了希氏束的结构[8],认为希氏束内纤维纵向排列,左右束支纤维可在希氏束主干内提前分化,并相互分离,能够解释希氏束在临床上的生理特性。1977年,Narula早期应用阻滞点远端起搏治疗左束支传导阻滞(LBBB)的病人,这些重大的发现提供HBP可行性的依据,推进了希氏束-心室(HV)疾病的进展。


2.希氏束起搏临床应用


  2.1希氏束起搏应用于房室传导阻滞


  心脏起搏仍然是针对完全或高度房室传导阻滞最有效的治疗方法。随着对单腔起搏器引起血流动力学紊乱认知的深入,HBP治疗房室传导阻滞逐渐应用于临床。目前研究表明HBP在多方面优于传统的右心室起搏。在2010年,Barba-Pichardo 等选择了182例房室传导阻滞的患者,其中84例为窄QRS波,98例为宽QRS波,在133例患者中植入HBP并成功治疗房室传导阻滞(成功率73%),研究认为,HBP可预防左心室收缩不同步性且可能能够恢复已发生的不同步性,在研究中,导线脱落、移位等情况发生率<5%,比传统的右心室起搏发生率显著降低。在2014年,Pastore G等研究37例高度房室传导阻滞的患者中植入HBP,并备用传统的右心室起搏导线,先后应用HBP、RVAP三个月,比较二者收缩期、舒张期电-机械延迟(S-D EMD)、室间不同步性、起搏QRS间期等方面差异。研究认为,与RVP相比,HBP更接近生理性起搏且能够预防心房功能恶化,降低房性心律失常及心力衰竭的发生率。在2015年,Vijayaraman等研究了100例患者,46例房室结阻滞及54例结下希-蒲系病变者,在84例患者中成功植入HBP。在本次研究中手术时间71±21min,暴露时间11±6min,该研究的手术时间及暴露时间均短于既往研究,并且证明了在HBP植入过程中标记希氏束位置的电生理导管及传统的RV导线均是不必需的。


  2.2希氏束起搏联合房室结射频消融


  Deshmukn等首次在18例心房颤动并行射频消融术后的患者中应用永久HBP,并在12例病人中获得成功,这项研究证明HBP应用于心房颤动病人的实用性及安全性;近期,Huang研究了52例有房颤、心力衰竭并行射频消融术的患者中植入永久HBP;在42例患者中获得了成功(成功率81%),改善了左室舒张末径、LVEF、心功能分级;Vijayaraman等相关研究表明,HBP联合房室结射频消融治疗药物难以控制心室率的房颤、心力衰竭等患者是安全有效的治疗方式。


  2.3希氏束起搏替代CRT


  经冠状动脉静脉窦(CS)放置导线的CRT治疗已经成为心功能不全(NYHA分级II-IV级)、左心室收缩功能不全、LBBB、QRS间期≥150ms患者的一线治疗方式。尽管随着植入工具和技术的发展,植入CRT过程相对容易,但仍有30-40%患者对CRT无反应。基于CRT植入后较高的无反应率,HBP以实现生理性电-机械起搏而成为一种新型起搏模式。Moriña-Vásquez等在首次报导后,2005年,很多研究更深入的探讨永久HBP治疗束支传导阻滞的实用性,主要报导短期及中期随访结果。在接受HBP治疗的患者与CRT治疗相比,在改善心功能、减轻二尖瓣反流、减少心室收缩不同步性及提高射血分数等方面,获益均无明显差异。最近,Sharma等联合5个中心进行了最大的回顾性研究,106例具有CRT适应征、平均LVEF为30%±10%的患者中,45%患者患有束支传导阻滞、39%患者患有心室起搏心律、19%患有房室传导阻滞或房室结射频消融术后,分成组1中33例患者,备选HBP治疗包括CRT手术失败及植入后无反应者;组2中73例患者,首选HBP治疗,在90例患者中成功放置CRT(成功率90%)。在平均随访14个月后,评估HBP有效性及安全性方面。研究结论,HBP在有CRT适应征的患者中具有高成功率,可以改善心脏的电-机械活动。HBP可以作为双腔起搏失败病人的补救方式及某些病人的首选手术方式。我们仍缺乏大型随机试验来明确深入证明HBP的有效性。


3.HBP面临的问题


  尽管早期研究结果证明HBP是有效的,但我们仍未能明确HBP在室内传导阻滞及广泛左心室瘢痕患者中的有效性,并且HBP仍不能治疗10-30%的束支传导阻滞。HBP在临床的广泛应用仍面临很多问题。首先,由于希氏束解剖位置的特殊性,希氏束的夺获阈值远高于传统的右心室起搏,此外,在长期随访过程中,希氏束夺获阈值会显著升高,其次,HBP最主要的早期风险是导线植入的失败,许多术者常规植入备用右心室导线。在长期随访过程中,HBP阈值增加的机制尚不清楚,可能是由于HBP环状导线的邻近位置,由于三尖瓣运动造成缓慢移位,也不能除外由于导线放置点的心肌纤维化。最后,早期关于HBP的研究热点在于较高的希氏束夺获阈值、备用右心室导线以及电池耗竭。由于电池提前耗竭,不得不提前更换电池。近期研究[29]表明,大多数病人都不会因电池耗竭提前更换电池。但在CRT适应征患者中应用HBP,在束支传导阻滞的患者夺获阈值通常偏高,所以早期电池耗竭仍然是一大障碍;未来我们仍然需要电池技术的进展以及长时间希氏束特定起搏系统的高输出阈值。


4.结论


  与传统的起搏方式相比,HBP更接近生理起搏方式,且近期小样本研究表明HBP能够改善血流动力学及临床结局。随着临床技术发展,HBP应用较前广泛,但长期应用的安全性及有效性仍缺乏大规模随机对照试验。我们相信,随着研究深入,HBP具有更广阔的临床前景。


[参考文献]略


    2019/2/5 9:05:04     访问数:728
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