严重下肢静脉曲张的个体化治疗策略

  下肢静脉曲张为血管外科常见病、多发病,人群中发病率接近10%,根据其临床表现由轻到重将其分为C0-C6级,共7级。下肢静脉曲张的治疗方式多种多样,根据病变严重程度不同选择不同治疗方式。对于C0-C1级患者可予以保守治疗,如弹力袜、静脉活性药物、局部硬化剂注射治疗等;对于C2及以上分级的患者,常采用多种手术方式的组合来进行治疗,常用的方法包括主干激光闭合、射频消融、剥脱,联合曲张浅静脉硬化剂注射、点式剥脱、静脉旋切等。由于静脉曲张变化多样,目前国际国内未能给出统一的治疗标准,各种技术的实施也有赖于各中心技术及设备方面的成熟度,尤其是对于较为严重的下肢静脉曲张患者,国内各大中心的做法也不尽相同。本文旨在对各种严重下肢静脉曲张患者进行分析探讨,并提出我中心的个体化治疗方案。


  本文严重下肢静脉曲张患者主要包括以下几种情况:①下肢静脉曲张合并严重色素沉着者(C4);②下肢静脉曲张合并愈合性溃疡者(C5);③下肢静脉曲张合并活动性溃疡者(C6);④下肢静脉曲张术后复发者;⑤下肢静脉曲张合并PTS者;⑥下肢静脉曲张合并腹壁静脉曲张者。对于诊断为严重下肢静脉曲张的患者,常规行下肢静脉彩超和下肢静脉顺行造影了解股隐静脉瓣膜返流情况、大隐静脉穿通支返流情况、深静脉瓣膜功能情况、深静脉通常情况等,如有明显穿通支严重返流者,尤其是局部症状严重部位,常于术前体表标记定位;下肢静脉顺行造影作为严重下肢静脉曲张患者的常规检查手段,若术中发现明显髂静脉压迫等引起下肢静脉回流受阻的情况,需I期处理深静脉问题后再考虑II期行浅静脉曲张手术治疗。我们认为对下肢静脉曲张的手术治疗应是个性化治疗,彻底性与美容性应兼顾,提倡综合治疗。严重下肢静脉曲张患者的手术处理更应该有个体化综合治疗策略,主要包括:主干的处理,曲张浅静脉的处理,小腿部溃疡的处理,深静脉回流受阻的处理,术后并发症的处理。


一、大隐静脉主干的处理


  我们认为大隐静脉主干处理的好坏直接影响患者术后静脉曲张的复发率,持续存在的静脉返流血不利于大隐静脉主干闭合,建议所有严重下肢静脉曲张的患者均应行大隐静脉主干高位结扎+抽剥手术或激光、射频闭合主干,含至少2个分支即股内侧和股外侧浅静脉的离断结扎。


二、曲张浅静脉的处理


  可采用以下方法的一种或多种方法结合:点式剥除、硬化剂治疗、激光疗法、Trives 手术、缝扎等。对于没有仪器设备的科室,点式抽剥也是一种接近美容的方法,联合硬化剂和抽剥效果会更好。我们认为对于直径<4~5 mm的曲张静脉,泡沫硬化剂在疗效及术后恢复等情况有显著优势。对于明显增粗的曲张静脉团,有Trives设备的单位可先给以硬化剂,后再行Trives 刨切,这样可明显减少出血,同时硬化的曲张静脉也便于被刨切。


三、小腿部溃疡的处理


  小腿部溃疡往往由淤滞的曲张静脉和穿通支引起,所以必须解除这两个病因。术前彩超、CTV、下肢静脉顺行造影等检查可明确定位曲张静脉和穿通支。术前彩超定位体表标记、术中彩超引导均有利于穿通支血管的处理。溃疡周边行硬化剂注射、点式剥脱、血管钳分离皮下曲张静脉等方式均有利于溃疡愈合。


四、深静脉回流受阻的处理


  深静脉回流受阻主要包括髂股静脉受压综合征、血栓形成后综合征、下腔静脉血栓形成等,长期深静脉回流受阻导致浅静脉持续高压状态,继发性引起浅静脉系统代偿性扩张,大量侧枝循环建立,常常表现为严重下肢静脉曲张及不明原因色素沉着、反复溃疡等。下肢静脉顺行造影有利于诊断深静脉回流受阻部位及受阻情况,如发现明显回流障碍的患者,应I期行局部球囊扩张+支架手术治疗,恢复深静脉血流,减轻远端静脉压力;由于扩张后的浅静脉无法自行恢复正常血管状态,应II期行大隐静脉及曲张浅静脉手术处理。如术前合并巨大溃疡及伴有明显创面感染者,需先控制感染症状后,再考虑行大隐静脉手术治疗,如创面巨大无法自身修复者,需结合行植皮、皮瓣移植等手术治疗,促进患肢创面愈合。


五、术后并发症的处理


  严重下肢静脉曲张患者由于病情重、合并症多、高龄等多种因素影响,往往导致住院时间长、术后恢复慢、术后并发症多等情况发生,常见的术后并发症有血肿形成、切口感染、隐神经损伤、溃疡面不愈合等,影响患者术后生活质量,我们认为术后并发症的处理并不困难,主要在于预防,术中充分及时的加压止血、头低脚高位,主干抽剥及点式剥脱时注意隐神经的保护,注意手术过程中的无菌操作,术前足够的抗感染治疗,围手术期的创面换药处理等,从细节上做好,减少患者术后并发症的发生,有利于提高患者依从性,也方便患者术后长期治疗及随访。


  总之,严重下肢静脉曲张的患者应首先明确病因,不应急于行手术治疗,术前彩超、顺行造影为常规检查方法,结合D二聚体检查等实验室检查了解深静脉情况,做好抗感染、控制基础疾病等充分的围手术期处理,最后根据患者个体差异制定个体化综合的治疗策略。大隐静脉主干抽剥为根治性治疗基本方案。


    2019/1/31 12:24:46     访问数:441
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