第八章 起源于间隔部室上速的鉴别诊断

神秘间隔三岔路,旁道双径或房速?
中心传导有共性,看清尚需拨迷雾。
心室拖带第一步,心房反应觅出处,
程序刺激方法多,方寸小地见功夫。


  间隔部的室上性心动过速为电生理检查和诊断的难点,该处消融又容易损伤正常传导途径而导致房室传导阻滞 (AVB),因此,导管消融术前的电生理鉴别尤为重要。间隔部室上速主要类型包括:(1)间隔部旁路 (包括间隔部慢旁路和间隔部快旁路)介导的房室折返性心动过速;(2)间隔部房速;(3)非典型 AVNRT(包括快慢型和慢慢型)。上述类型中,最难鉴别之处为后间隔部的室上速,包括左右后间隔旁路之间的鉴别。


第 1节 间隔部室上速的定位和特征


一、间隔部显性旁路


  (一)显性旁路的定位


  如拟鉴别,首先须确定旁路位于间隔部。对于显性旁路的定位,有多种方法,有学者主要通过观察Ⅰ、Ⅱ、aVF和 V1导联最初 20ms的 δ波 (向上 〔+〕,向下〔-〕,或等电位 〔±〕),以及Ⅲ和 V1导联 R波和 S波幅度的关系 (分为 R≥S,或R<S)进行旁道定位。特别是排除左游离壁旁道后,Ⅱ导联明确 (-)的 δ波可准确地将旁道定位于需经 CS消融的心外膜旁道 (图 8-1和图 8-2)。


  关于旁道的位置,通常可划分为三个部分:


  1间隔旁道,包括前间隔三尖瓣环 (AS)和右前间隔旁 (RAPS),中间隔三尖瓣环 (MSTA),后间隔三尖瓣环 (PSTA),后间隔二尖瓣环 (PSMA),以及后间隔心外膜下旁道共 6部分。


  2右侧游离壁旁道,包括右前 (RA),右前侧 (RAL),右侧 (RL),右后侧(RPL),以及右后 (RP)旁道共 5个部分。


  3左侧游离壁旁道,包括左前侧 (LAL),左侧 (LL),左后侧 (LPL),以及左后 (LP)共 4个部分。

 



  (二)间隔部旁路的定位


  旁路介导的室上速是间隔部室上速的常见类型,为方便解剖定位,临床上常常把间隔部分为前、中、后间隔。对于旁路的定位,我们可以观察 Delta波起始20ms的极性,参考如下方案定位:


  1前间隔旁路:在影像上,将位于最大希氏束电位记录部位上方或下方 5mm范围内的旁路,电学上同时记录到可分辨的希氏束电位处的旁路称为前间隔旁路,或者希氏束旁旁路,绝大多数希氏束旁道位于右前间隔。


  2后间隔旁路:后间隔旁路又分为右后间隔旁路和左后间隔旁路;左后间隔旁路指位于冠状窦口 15mm以内的旁路,多数位于左心室间隔偏后的二尖瓣环心内膜,极少数在冠状窦内或心中静脉开口处的心外膜;右后间隔旁路位于冠状窦口旁的三尖瓣环,在解剖影像上指位于冠状窦口上缘至三尖瓣环最低点间的旁路。


  3中间隔旁路:介于希氏束与冠状窦口上缘之间的旁路,包括左中间隔旁路和右中间隔旁路。


  (三)间隔部旁路的心电图特征


  间隔部显性旁路的心电图特征简要归纳如表 8-1。


  1前间隔旁道:心电图 I、Ⅱ、Ⅲ、aVL和 aVF导联 δ波 (+)。


  2中间隔旁路:若 I、Ⅱ、aVL和 V2 ~V6导联 δ波 (+),Ⅲ和 aVF导联 δ波(-),aVR和 V1导联 δ波 (土),则旁道靠近冠状窦口。若 I、Ⅱ、aVL导联 δ波(+),Ⅲ和 aVF导联 δ波 (±),则旁道靠近房室结。

 

  3后间隔旁路:若 V1导联 δ(-)呈 QS型,V2导联呈 R波或 Rs波,Ⅱ、Ⅲ、aVF、QRS主波向下则旁道在右后间隔;若 V1导联 δ(+)或 (±),QRS波呈 R或Rs型,V2导联呈 R或 Rs波,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下或有一个导联呈双向,则旁道多在左后间隔;若 V1导联 δ波 (+)或 (士)QRS呈 R、Rs、rSR、rS型 (rS中 r波比一般右侧游离壁旁道 S波的 r波宽而高一些),Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 δ波均 (-),主波向下,或有一个导联主波呈双向,QRS波较宽,则可能在心中静脉或冠状窦憩室附近。

 

 

二、后间隔隐性旁路定位


  右后间隔旁道特征:冠状窦最短 VA与希氏束 VA差值 <25ms、长 RP心动速、V1导联负向 delta波、冠状窦口最早 VA<15ms、冠状静脉窦最早逆向激动呈现尖锐 -迟钝电图特征。左后间隔旁道特征:冠状窦最短 VA与希氏束 VA差值 >25ms、最早逆向心房激动在冠状窦中部;V1导联 R>S,冠状窦口最早 VA>15ms、冠状静脉窦最早逆向激动呈现尖锐 -迟钝电图特征。


三、间隔部室上速的电生理特征


  (一)间隔部旁路的电生理特征


  在间隔部旁路介导的心动过速,心房、希氏束、心室、旁道均参加心动过速折返环的组成,保持 1∶1的房室传导关系。快旁道传导呈现全或无现象,无递减传导,心动过速发作时 VA<AV,鉴别相对容易。间隔部慢旁道传导 (PJRT)很容易与 AVNRT混淆,间隔部慢旁道的电生理特点:在窦律下心内电生理检查显示各间期均正常,右心室 S1S1刺激可以见到逆传心房激动顺序非向心性,最早心房激动点常位于后间隔区域,或者其他位置。心室S1S2程序刺激可见该 “旁路”具有缓慢传导和递减传导的特性,与普通旁路的 “全和无”特性不同,以较低频率的心室刺激逆传激动顺序与心动过速时逆传顺序相同,并可能诱发心动过速发作;心动过速时室房传导时间 VA>AV间期,心房、心室刺激均可拖带或终止该心动过速。腺苷等阻断房室结的药物可阻断慢旁路。


  间隔部慢旁道的诊断可以参考如下标准:


  1 一般认为,距离旁道很近的电极导管记录到的心房与心室电位之间间期大约40ms。顺向性房室折返性心动过速时,在成功消融靶点记录到的 VA间期常为70-90ms,VA间期甚至超过 110ms,临床慢旁道多见于先天性,射频消融损伤性,少数见于抗心律失常药物性;


  2递减传导:心室递增性起搏时,VA逆传可出现 VA文氏或 2∶1递减性逆传;


  3ATP等减慢传导的药物可阻断其传导;


  4心动过速几乎为持续性:反复发作的室上性心动过速,且药物难以奏效;


  5发作时表现为长 VA间期,VA>AV,下壁导联 P波呈负向。


  (二)非典型 AVNRT的电生理特征


  1心动过速折返在房室结内,心房、心室不参与折返环;


  2房室结前传或室房传导有跳跃现象;


  3房室传导比例绝大多数为 1∶1,极偶然可发生逆向心房或顺向心室阻滞,从而传导比例不能维持 1∶1;


  4心动过速发作时 VA>AV;


  5心房短阵猝发 (Burst)刺激、程序刺激容易诱发,少部分患者心室刺激易诱发。


  (三)间隔部房速的电生理特征


  1心动过速起源于心房,房室结与心室不参与折返环;


  2房室传导比例可改变,可以不维持 1∶1关系;


  3心动过速记录曾有房室阻滞不支持 AVRT(心房波部分未下传心室,可排除AVRT);


  4心室超速刺激 (建议采用快频率有利于阻滞房室结),有可能导致室房脱节,有助于诊断房速;


  5自律性房速心动过速频率可逐渐加快 (温醒现象)和逐渐减慢 (冷却现象);


  6心房波在 II、III、aVF正向可排除 AVNRT;


  7RP/PR比值多变提示房速可能大;


  8ATP注射后房率不变,而房室传导阻滞或比例减少,可确诊房速;


  9长 RP心动过速中,快 -慢型 AVNRT发生率低。


第 2节 间隔部室上速的鉴别要点


一、分析思路


  (一)窦性心律或心动过速的基线资料


  1预激图形提示间隔旁路参与的心动过速可能;


  2心动过速时发生 AV阻滞,排除旁路参与的 AVRT可能;


  3房室阻滞时心动过速终止,排除房速可能;


  4同侧束支阻滞时,VA间期增加 >20ms提示旁路参与的 AVRT可能。(旁路同侧的束支阻滞导致 VA间期延长提示旁路参与心动过速折返环路,间隔旁路同侧的束支阻滞可导致 VA间期延长 10-25ms,而同侧游离壁旁路可导致 VA间期延长 >35ms,束支阻滞对于对侧间隔旁路参与的心动过速 VA间期无影响)


  (二)窦律下起搏的鉴别方法


  1600ms心室起搏时发生 VAB,提示 ORT可能小;(S1S1600ms时 VA阻滞者仍有 5%存在旁路,其功能依赖于儿茶酚胺)。


  2前间隔旁路:希氏束旁起搏 (ParaHisPacing);


  3后间隔旁路:心尖和心底部起搏比较 VA间期。


  (三)心动过速发作时的鉴别方法


  1心室拖带时的 VA模式;


  2心房或心室拖带时的 VA关联 (VALinking);


  3His不应期 PVC;

 

  4心室拖带时的 PPITCL;


  5心室拖带时的 SA间期。


二、鉴别方法


  1心动过速发作时 VA与 AV的时间关系


  ①如果 VA≤AV则诊断的可能性顺序为 AVRT>AT>AVNRT(慢慢型);②当VA>AV时则诊断的可能性顺序为 AT>AVRT(慢慢型) >AVNRT(快慢型)。


  2室房传导特征


  无递减传导,强烈提示旁道;有递减传导,不能排外慢旁道。


  3心房前传或心室逆传程控刺激


  跳跃传导并诱发心动过速,AVNRT可能性大;在窦律情况下,以与心动过速相同的频率起搏心房,AV间期与心动过速发作不同,AVNRT可能性大。


  4心动过速时心房与心室激动的时间关系


  (1)间隔部 VA间期 <70ms时可以排除 AVRT; (2)在心动过速时,心房与心室呈文氏传导可以排除 AVRT。(备注:全部 ORT患者的间隔 VA间期 >70ms。此外,尽管理论上房速具有短的间隔 VA间期是可能的,但研究中房速罕见短的间隔 VA间期)


  5心尖和心底部起搏


  心尖和心底部 VA间期差值测量,可以鉴别是否有后间隔旁路 (包括左、右后间隔)存在,本方法优点为无需诱发心动过速,缺点为不能确定旁路是否参与心动过速。间隔存在房室快旁路时,心底部距旁路较近,刺激可通过旁路迅速逆传激动心房,故心底部刺激产生的 VA间期短于心尖部刺激产生的 VA间期。由于正常心脏传导系统中,希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘,AVNRT患者心尖部刺激可通过心尖部丰富的浦肯野纤维网,迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房,而心底部刺激则通过周围心肌前传,进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。因此 AVNRT患者心底部刺激产生的 VA间期长于心尖部刺激产生的 VA间期。


  测量方法:RAO30度下透视监测,分别在右室心尖部和心底部靠近三尖瓣环处起搏,在心底部起搏时须避免同时起搏心房和心室;在窦性心律时测量心室刺激波 S波至 HRA的 A波间距,计算 VA间期差值 (图 8-3,4,5):VA间期差值 =VAa间期 (心尖起搏)—VAb间期 (心底起搏)在无间隔旁路时,VA间期 (心尖起搏) <VA间期 (心底起搏);VA间期差值 >10ms,对于诊断后间隔旁路,具有较高的敏感性、特异性和阳性预测值。

 




  6右心室心底部拖带


  拖带的方法:(a)诱发心动过速并测量心动过速周长 (TCL);(b)采用较心动过速周长 (TCL)短 10-40ms的间期起搏;(c)拖带的部位可以在心房或心室,但心室拖带的波形更容易观察,一般多采用心室拖带; (d)选择的起搏部位靠近折返环,拖带更容易成功; (e)拖带成功的标志:包括心率是否达到起搏拖带频率、是否出现融合波 (完全显性拖带和隐匿性拖带例外)、是否具有相同的激动顺序;(f)停止拖带刺激后心动过速未终止;(g)PPI测量:计算起搏导联上最后一个刺激波到第 1个自身心动过速的 V波 (心室拖带)或 A波 (心房拖带)的间期;(h)拖带中如果没有融合波,要注意区别是否为超速抑制。在右心室靠近基底部,采用较心动过速周长 (TCL)短 10-40ms的间期起搏,至 VA1∶1传导,如果心动过速被终止,可再次尝试诱发和拖带,拖带时注意观察心房频率是否被加速,参见图 8-7,8,9。


  (1)拖带与终止情况


  如果心房未能被起搏频率加速而心动过速终止,不支持房速;


  如果出现室房阻滞 (VAB),心房仍为心动过速,提示房速。


  (2)VA激动模式


  观察心率和激动模式,如果符合拖带标准,注意观察最后 1个拖带刺激和第 1个心动过速的 VA模式,如果为 V-A-V模式,提示为 AVNRT或 AVRT,如果为 V-A-A-V (VAAH)模式,提示为房速,但须注意观察刺激波与 A波的关系,刺激波是否跨 V传导并注意观察 His波,排除假性的 VAAV模式。参见图 8-6,7,8。此外,许多房速患者心室拖带时 VA逆传较差不能观察。

 




  (3)PPITCL


  对于向心性的 VA激动,计算 PPITCL(如果有 His导管可计算矫正的 PPI),测量即将拖带前心动过速的 TCL:


  如果 PPITCL>115ms,则可能为非典型 AVNRT(140-260ms)(左侧游离壁旁旁路仍然有可能,但为偏心性 VA激动);


  如果 PPITCL<115ms,提示为间隔旁路 (包括前间隔、左右后间隔)导致的AVRT(0-95ms)。

 


  7His旁起搏 (ParaHisPacing)


  起搏方法:RAO30度,His导管记录 His或 RBB电位,右室 His旁起搏导管(RVPH)先放置于 His导管前上方约 1cm处,高能量起搏 RVPH导管,并逐渐回撤停止于 HisRBB和心室同时夺获处 (QRS波变窄提示 HisRBB夺获),一般大约在His导管前上方约 05cm处。在此处,RVPH导管逐渐降低起搏能量,HisRBB失夺获而仅夺获心室,QRS波变宽。在 HBRBB夺获和失夺获时,比较如下几个变量:(1)心房激动顺序;(2)各导联上的 SA间期 (包括心动过速时逆传 A波最早的导联);(3)His导管上的 HA间期。心房激动顺序无变化,提示夺获和失夺获时的逆向激动在同一个传导通路上;如果 SA或局部 VA间期在任何导联均相同,而失夺获时 HA间期缩短,提示逆向传导只通过旁路;如果 SA或局部 VA间期在任何导联递增,而失夺获时 HA间期不变化,提示逆向传导只通过房室结;当 HisRBB失夺获时,心房激动顺序发生变化,提示逆向传导同时经旁路和房室结。


  结果判断:①心房激动顺序、SA间期不变,为房室旁路;②心房激动顺序不变、SA间期延长、HA间期不变则诊断房室结双径路;③起搏激动顺序不同则既有旁路也有房室结逆传。缺点:不能确定旁路是否参与心动过速。


  8His不应期 PVC


  His不应期室性早搏刺激 (PVC)主要用于鉴别向心性 ORT(顺向性折返性心动过速)、房速、慢旁路心动过速。His不应期 PVC如果不能提前激动心房或终止心动过速,可排除间隔旁路,但不能排除左侧旁路。本方法在旁路远离起搏刺激点时敏感性差 (例如左侧旁路),因此,建议 His不应期 PVC刺激的位置选择在逆传 A波最早处。


  方法:进行心室 RS2刺激时,首先测量心动过速时的 AA间期,初始 RS2间期等于或略长于 AA间期,然后以 -5mm的步长递减进行起搏,完整观察刺激有利于确认His从不应期进入应答期的变化,His相应从不提前变为提前。心动过速发作时,在逆向 A波激动最早处的心室区域刺激,当观察到心室提前夺获且起搏信号落入 H波的不应期时停止起搏进行测量;通常 PVC刺激提前 His导管 35-55ms为 His不应期。如果心室提前激动 30ms,而心房激动未提前和 TCL无改变,则排除旁路可能;特别注意,在长 RP心动过速,需要提前 60ms。


  (1)在希氏束不应期时,S2刺激提前夺获心室后如 A波显著提前或显著延迟,S2刺激前后的 AA间期显著短于或长于心动过速时的 AA间期,显著缩短居多,显著延迟较少 (递减旁路可能),具体可能性如下:(a)如心房的激动顺序不变,提示为经旁道逆传的顺向型 AVRT; (b)若心房的激动顺序改变,则需考虑 AT或 AVNRT伴旁观旁道。


  (2)在希氏束不应期时,S2刺激前后提前夺获心室后的 A波激动顺序和 AA间期均不发生改变,则可排除旁道逆传,心动过速考虑为 AVNRT或 AT;此时,为进一步鉴别 AVNRT和 AT,可继续缩短 RS2的联律间期,当 H波提前时,观察心房的激动顺序,如果激动顺序不发生改变,则 AVNRT的可能性大;继续缩短 RS2联律间期,可能终止心动过速,心动过速终止时仅有 V波而无逆传 A波时,提示刺激未进入心房能终止心动过速,可排除 AT。


  9ΔAH间期


方法:(1)在 His束记录导管上测量 AH间期;(2)窦性心律下,在 HRA以心动过速周长起搏,测量 AH间期 (起搏);(3)在心动过速时测量 AH间期 (心动过速);(4)ΔAH间期 =AH间期 (起搏) -AH间期 (心动过速)。意义:主要鉴别长 RP心动过速,80%的非典型 AVNRT患者 ΔAH间期 >40ms,所有间隔旁路和房速患者均小于 20ms。机制:窦性心律下起搏时的 AH为顺序激动;在非典型 AVNRT的心动过速,其具有上部共同通路 (UCP),AH近似于平行激动,因此起搏的 AH间期显著 >心动过速的 AH间期,尽管间隔旁路或房速可能具有房室结双径路,但对结果无明显影响。


  10VA关联 (VALinking)


  VA关联可用于房速和 ORT/典型 AVNRT鉴别。


  (1)诱发心动过速,在 HRA或右心室以 S1S1起搏 (每阵次 15个),起搏周长较 TCL短 10ms开始,递减起搏周长至 200ms或至心动过速容易终止;


  (2)如果心动过速终止,再次诱发;如果停止起搏刺激,心动过速未终止,辨认 VA间期:


  VA间期固定:起搏周长变化 30ms以上,而 VA间期变化 <10ms,提示为典型AVNRT或 ORT,其心房激动依赖于心室激动;VA间期不定:起搏周长变化 30ms以上,VA间期变化 >10ms,尤其有时长,有时短,提示为 AT,其心房激动与心室激动无关;随起搏周长递减 (超过 30ms):如果 VA间期变化曲线接近固定呈直线,一般提示 ORT或典型 AVNRT;如果 VA间期逐渐延长呈上坡型,提示非典型 AVNRT;如果 VA间期上下变化呈波动型,提示 AT。


  (3)VA间期测量方法:在起搏后的第一个自身心室波,从体表 QRS起始测量至His导管的 A波。备注:有 3%的 AVNRT患者出现 VA变化。


  11移行区内加速


  室上速时,在右心室拖带刺激,可产生进行性变宽的融合波直至形态稳定的 QRS波,这个区域被定义为 “拖带移行区”。


  AlMahameed等人的研究发现,在右心室拖带 (短于心动过速周长 10-40ms)时,所有旁路介导的心动过速,在移行区内均被加速至稳定的 SA (SA变化 <10ms)或者出现 A波干扰 (≥15ms),在递减旁路时可能在移行区外加速至稳定的 SA,但A波干扰有助于诊断;所有的 AVNRT或 AT均不能在移行区内加速至稳定的 SA。
当心动过速发作时,在右心室靠近 A波较早的部位拖带 (短于心动过速周长10-40ms)时,观察下列参数:(1)第 1个出现稳定融合波的起搏信号 (刺激 A);(2)心动过速被加速至起搏周长 (固定的 SA间期)的第 1个起搏信号 (刺激 B);(3)计算加速所需刺激次数 (刺激 A-刺激 B)。当有旁路时,由于靠近折返环,通常 <2个刺激波即可将心动过速加速至起搏周长;而当没有旁路时,如果是 AVNRT,由于离折返环较远,通常需≥2个刺激波才可将心动过速加速至起搏周长。参见图8-11,12。

 



  12心房和心室同时起搏


  SamirSaba等的研究显示,在心动过速发作时,采用 80-90%的心动过速周长同时起搏心房和心室,停止起搏后心动过速持续,则非常容易鉴别 AT和 AVNRT,具体表现如下:(1)终止起搏后,第 1个回波为 “A”波提示房速;(2)终止起搏后,第 1个回波为 “His”波提示 AVNRT;(2)终止起搏后,第 1个回波为 “V”波提示室速。本方法对于 AVRT容易终止心动过速;此外,须注意是否真正同时夺获心房和心室波,而不是单心腔夺获。方法的优点为无须测量各种间期,无须观察是否融合和拖带。


  13心房多部位起搏鉴别


  MitsunoriMaruyama等的研究报告显示,心动过速发作时,心房多部位快速起搏(例如右心耳、冠状窦口、冠状窦远端),起搏停止后如心动过速持续,观察 VA间期的差值,如果多部位起搏的 VA间期差值小 (<14ms)提示 AVNRT/AVRT,如果差值大 (>14ms)提示房速。本方法的优点在于无须需注意 A波是否跨越传达。


  14ATP静脉注射


  在心动过速发作时,静脉注射 ATP后,反应可能有如下几种类型:


  (1)心率无变化


  剂量不足或给药方法不正确

 

  室速可能 (分支型或高位间隔起源)


  (2)心率渐慢后再次加速


  窦性心动过速

 

  局灶性房速

 

  非阵发性交界性心动过速


  (3)心动过速突然终止


  AVNRT


  AVRT


  局灶性房速


  窦房折返性心动过速


  (4)短暂的高度房室传导阻滞伴心动过速持续


  AT


  房扑 (AFL)


  在上述反应类型中,出现高度房室传导阻滞而心动过速持续,提示可排除AVNRT和 ORT。心率渐慢后再次加速,提示为交界部位以上的心动过速。

 



小 结


  对于间隔部室上速的鉴别,应重视如下几个方面:


  1首先须重视病史发作特点,基础心电图。

 

  2电生理检查:(1)放置导管时,首先须清晰记录希氏束,同时必须注意冠状窦标测电极远端 (CS10)应处于冠状窦口处,否则容易发生诊断错误; (2)须注意心室拖带的导管位置,须靠近逆传 A波最早的部位; (3)观察拖带有无夺获,同时注意有无融合波,从而确认是拖带而不是超速抑制;(4)确认各种间期的测量方法,例如间隔 VA间期测量方法 (从体表 QRS波起点测量至 His束 A波)。


  3注意罕见情况的鉴别,例如分支性室速伴随旁观旁路逆向传导,可能被诊断为室上速进行鉴别,而 AVNRT或交界性心动过速伴心房逆向传导阻滞被诊断为室速。

 

 

风水宝地间隔上,希氏窦口好战场,
双径表现差异大,稍不小心易躺枪。
旁道在此变模样,左右摇摆细思量,
传导速度多变化,鉴别果断莫彷徨。
房速好发希氏旁,窦口也是老地方,
心室心房给刺激,瓮中捉鳖定投降。


    2019/1/29 11:12:15     访问数:972
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