下肢动脉性溃疡的治疗

一、概述


  下肢动脉性溃疡是指因动脉性病变导致机体局部组织缺血性坏死引起的皮肤破溃。主要包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。


  糖尿病足溃疡是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛,或痛觉不明显,足部温暖,但有麻木感,皮肤干燥、干裂,进而出现皮肤溃疡,继而出现水疱、血泡、糜烂、溃疡、肌腱变性坏死、坏疽等表现。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚积黏附力增强、血液黏稠度增加、中小动脉管腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍,致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。


  下肢动脉硬化闭塞症是指下肢动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂,导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞,导致患肢缺血、影响下肢的血供,引起患者运动功能障碍,出现静息痛,溃疡或坏疽。


  血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎。是指周围脉管(中、小动脉及静脉)的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变,导致血栓形成使血管腔闭塞。在我国北方各省多见。多发于男性青壮年。病变主要累及四肢远端的中、小动脉,伴行静脉和浅表静脉也常累及,以下肢为主。


二、下肢动脉性溃疡的诊断与鉴别诊断


  血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人,常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史,常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史,尿糖、血糖增高,可累及大动脉和微小动脉。

 

  根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。


   一期(局部缺血期)  患肢末端发凉,怕冷,麻木,痠痛,间歇性跛行,每行走500~1000m后觉患肢小腿或足底有痠胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢痠胀疼痛出现。随着病情的加重,行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮色变灰,皮温稍低于健侧,足背动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。


   二期(营养障碍期)  患肢发凉,怕冷,麻木,痠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚,且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫红,患侧足背动脉搏动消失。


  三期(坏死期或坏疽期)  二期表现进一步加重,足趾紫红肿胀,溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身发热。经积极治疗,患足红肿可消退,坏疽局限,溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制,病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。


  根据肢体坏死的范围,将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位,二级坏疽局限于足跖部位,三级坏疽发展至踝关节及其上方。 


  本病发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。


  鉴别诊断  本病主要与雷诺氏病(肢端动脉痉挛症)鉴别,后者多见于青年女性;上肢较下肢多见,好发于双手;每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。


三、下肢动脉性溃疡的常规检查


  体格检查:双下肢皮温、皮色,足背动脉、胫后动脉搏动;溃疡面的外观、范围、深度、温度、分泌物颜色、气味;患肢有无畸形、浮肿、溃疡及窦道等。 


  实验室检查:血常规检查、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能;创面分泌物细菌学培养和药物敏感试验。


  辅助检查:超声彩色多普勒、甲皱微循环、神经电生理、跨皮氧分压、踝肱指数(ABI)、X线等检查,必要时行CTA、DSA、MRA等检查。


四、下肢动脉性溃疡的治疗


  下肢动脉性溃疡治疗原则是恢复下肢血流供应、改善局部血液循环和促进创面愈合。治疗手段主要包括手术治疗、药物治疗、中医治疗等。


  1、手术治疗


  ①腔内治疗(介入手术):没有明显手术风险和严重合并症的下肢动脉硬化闭塞的患者,均应考虑积极的腔内治疗,可有效改善下肢动脉缺血情况,改善下肢循环,有效促进下肢动脉性溃疡愈合,目前临床常用腔内治疗方法主要有:单纯动脉球囊扩张术(PTA)、药物涂层球囊扩张术(DCB)、内支架置入术、Straub机械血栓清除系统、TurboHawk斑块切除治疗等。②开放手术:当患者下肢动脉严重闭塞,单纯的腔内治疗难以解决问题,宜行血管旁路移植术。③清创术:待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清创术,必要时行截趾清创术,骨断面宜略短于软组织断面。④截肢术:当坏死延及足背及踝部,可行小腿截肢术;坏死发展至踝以上或感染严重、病情危重者,可行大腿截断术。⑤植皮术:下肢缺血改善后,创面肉芽组织新鲜,可行点状植皮术治疗。


  2、药物治疗


  药物治疗是治疗下肢动脉性疾病的重要组成,主要目的是抗凝、抗血小板,扩张血管、改善下肢循环,常用药物例如凯时,适用于各种原因引起的下肢动脉硬化闭塞及各种动脉重建术后,维持下肢动脉通畅和扩张末梢小血管。


  3、中医治疗


  下肢动脉性溃疡属于中医脱疽范畴,又称脱骨疽。中医认为,本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机,具有“本虚标实、毒浸迅速、腐肉难去、新肌难生”的特点,中医治疗以辨证论治为主,但活血化瘀法贯穿始终,主要证型为血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证、气血两虚证。中医外治以清创术(祛腐清创术、蚕食清创术)、中药熏洗或溻渍疗法、箍围疗法为主,主要临床用药为生肌象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。


  4、其他治疗


  其他促进下肢动脉性溃疡愈合的治疗方法还包括VSD负压吸引、高压氧治疗等。


五、下肢动脉性溃疡案例分析


  (一) 案例一


  1. 患者基本资料:


  患者李XX,男性,54岁,主诉“双下肢凉麻3年余,右下肢间歇性跛行伴破溃半年”入院,3年前无明显诱因出现凉麻,半年前出现右下肢间歇性跛行,跛行距离约100米,近来症状加重,右下肢跛行距离约20米,右足破溃不愈。既往高血压6年,脑梗死病史4年,糖尿病半年,冠心病病史半年,4个月前行冠脉支架手术,高脂血症半年。吸烟史30余年,每日2-3包。


  2. 化验检查结果:


  血常规、肾功能及肝功能均大致正常。糖化血红蛋白:6.85 ;下肢动脉ABI: 右侧0.2、0.3,;左侧0.6、0.5;右下肢动脉彩超:股动脉及腘动脉强回声斑。下肢动脉CTA:右股浅动脉长段硬化狭窄,腘动脉闭塞,且钙化严重;左侧股浅动脉长段闭塞,侧枝代偿较好。


  3. 临床诊断: 下肢动脉硬化闭塞症。


  4. 治疗过程:积极改善下肢动脉血运,行Turbohawk+DCB联合治疗,血运改善后行清创截趾术,同时予以扩血管、改善循环、营养神经、抗感染治疗,积极中药换药治疗,外用生肌象皮膏。


  5. 手术成果及治疗前后创面情况:


  患者术后右下肢凉麻疼痛消失,3天后下床活动间歇性跛行消失,右侧皮色红润,皮温正常,右侧足背胫后动脉搏动良好,1月后创面愈合。

 
  (二) 案例二


  1. 患者基本资料:


  患者袁X,女性,66岁,主因“右足第四趾破溃变黑,疼痛3月余”入院,既往糖尿病、高脂血症、冠心病、高血压病史。

 

  2. 化验检查结果:


  肾功能及肝功能均正常。糖化血红蛋白:7.53 ;下肢动脉ABI:左下肢0.83 ;右下肢0.56。


  下肢动脉CTA提示:右侧腘动脉狭窄,下肢动脉硬化闭塞症。


  3. 临床诊断: 糖尿病足坏疽、下肢动脉硬化闭塞症。


  4. 治疗过程:


  积极改善下肢动脉血运,行下肢动脉PTA,同时予以扩血管、营养神经、抗感染治疗,积极中药换药治疗。


  5. 治疗前后创面情况

 

六、调摄护理

 

  1、病人评估


  评估患者的一般情况,主要了解患者有无心脏病、高胆固醇血症、高血压、糖尿病等基础疾病,有无长期大量吸烟史,有无外伤感染史,是否长期工作在湿冷环境中,询问患者是否有习惯性便秘。


  评估患肢缺血情况,评估患肢的皮温、皮色及足背动脉搏动情况和疼痛的程度、性质、持续时间,皮肤是否破溃及破溃的程度。完善各项辅助检查:CTA、下肢动脉彩超、血常规、肝肾功能、凝血时间、胸片等。


  评估患者及家属对疾病知识的了解情况,评估病人的心理反应及家庭社会支持系统对患者的支持帮助能力。


  2、患肢的护理


  保护未破损皮肤的完整性,对已破溃的皮肤保持清洁,避免破溃加重与继发性感染。指导患者穿宽松透气的棉质衣物以促进患肢的血液循环。


  3、疼痛护理


  下肢动脉性溃疡的患者一般伴随有不同程度的疼痛,病情严重者会伴有静息痛,夜间尤为明显。(1)非药物手段控制疼痛:适用于轻中度疼痛的患者,告知患者休息时取头高脚低位,患肢保暖,适当的运动等可以增加下肢的血液供应,改善缺血症状,从而减轻疼痛;也可以通过轻音乐与病人交流等方法转移患者的注意力。(2)药物手段控制疼痛:对于轻中度疼痛的患者,可遵医嘱使用血管扩张剂;对于重度疼痛、非药物手段及扩血管药物不可以控制的疼痛的患者,可遵医嘱对症给予镇痛药。


  4、手术护理


  ①术前护理


  心理护理:有效的心理干预可以缓解或者消除患者的不良情绪,提高患者对治疗的依从性,进而可以使手术成功率及治愈率提高,有助于提高患者生存质量。安慰体贴患者,在情感上给予支持,消除患者的不良情绪,和家属做好沟通。


  术前准备:戒烟、备皮、进行造影剂及抗生素过敏试验,术前4-6小时禁饮食,必要时对患者行留置导尿术。


  ②术中护理


  根据不同的手术部位做好患者体位的准备,保持静脉液路通畅。在术中药准确记录肝素化的计量和时间,并及时提醒医生。同时要密切观察患者的面部表情,语言表达及运动情况等,及时安慰患者,提供心理支持,增加其配合度,必要时使用约束带。做好术中生命体征的观察及记录,准确记录手术过程。


  ③术后护理


  术后评估:了解患者的意识状态,手术是否顺利,术中有无并发症的发生,用药情况,局部伤口有无渗血、渗液等,观察术肢的皮温、色泽及足背动脉搏动情况,了解患者身上有无管路,及是否妥善固定、引流通畅。


  穿刺点及体位的护理:四肢动脉重建术后要取平卧位,术肢水平放置,避免关节过屈挤压,扭曲血管,可使用0.5-1千克沙袋压迫动脉穿刺点6-8小时,术肢12小时伸直制动,床边活动可在24小时后进行,对于放置支架的患者一周内减少肢体活动。


  病情观察:做好生命体征的观察与记录,尤其注意血压,血压过低会是血流缓慢,在支架等处易形成血栓,血压过高易引起手术部位等的出血,做好24小时尿量的记录。监测患肢远端血运,观察患肢的皮温、皮色及感觉和肿胀情况,观察患者有无皮温下降、皮肤紫胀、剧烈疼痛等,及时向医生报告;观察穿刺部位有无血肿,敷料有无渗血及渗血量;观察切口有无渗液及红、肿、热、痛等局部感染表现,有无发热等全身感染表现。


  术后功能锻炼:卧床期间护士可以指导病人做肌肉收缩和舒张的交替活动,或定期从下向上进行腓肠肌的按压,可以防止静脉血栓的形成。


  5、健康教育


  饮食指导:多食用低热量、低糖、低胆固醇及低酯的食物,可以有助于预防动脉粥样硬化,多摄食含维生素多的食物,有助于维持血管平滑肌的弹性,但不宜食用豆制品。


  功能锻炼:通过适当的步行锻炼及Buerger运动可以促进侧肢循环的建立,进而改善患肢血供,提高病人活动耐受力。Buerger运动方法:平卧,抬高患肢45°以上,维持2-3分钟,再坐起,患肢下垂于床旁2-5分钟,同时足背屈、跖屈和旋转运动各十次,然后恢复患肢放平5分钟,每天重复数次。


七、本案小结


  下肢动脉性溃疡是临床常见慢性难愈性溃疡,其中多数以下肢动脉硬化硬化闭塞症和糖尿病足坏疽为主,治疗难度大,截肢率高。在美国,20%住院糖尿病患者为糖尿病足患者,糖尿病足的截肢率约为31.8% -75%,而截肢后5年生存率不超过50%[1-2]。


  下肢动脉慢性缺血性疾病治疗的关键在于下肢血管病变的处理,手术中根据血管情况使用球囊扩张成形,效果欠佳者可视情况使用血管腔内支架植入,术后积极抗凝、溶栓、扩血管配合中药活血化瘀通络治疗,创面应用中药清创换药,能够促进伤口愈合,降低截肢率及致残率,缩短住院治疗时间,为病人减轻痛苦,缓解病人经济压力。


  随着介入手术的开展,越来越多的患者接受介入治疗,通过对患者进行评估、诊断,作出合理的护理计划,采用整体护理的理念进行全面护理。密切、合理、优质的护理可以有效地改善患者的临床症状,提高手术成功率,降低手术并发症。


    2019/1/29 9:53:22     访问数:197
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