第四章 右侧旁路及其相关的室上性心动过速电生理检查及射频消融

一、右侧旁路解剖


  旁路的形成是发育过程中遗留的,发育过程中心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体和房室环,隔断了房室间心肌的联系而只能通过房室结联系,保证了正常的房室传导。但有时遗留一些散在的房室间相连的心肌,则成为异常房室旁路。右侧旁路位于三尖瓣环周围。右前斜位 30°,三尖瓣环平面向上与脊柱成角 45°,左前斜位下45°,三尖瓣环可充分展开。右侧房室旁路约占房室旁路的 10%,消融成功率相对低、复发率高。三尖瓣瓣环结构与二尖瓣瓣环不同,相对于二尖瓣,三尖瓣瓣环发育不完整,且心房肌与心室肌存在交叉。三尖瓣瓣环与瓣叶成角锐利,不利于消融导管的稳定贴靠,尤其是三尖瓣游离壁。且三尖瓣畸形较多见,如 Ebsteins畸形,此时三尖瓣距离瓣环位置可以较远,更不利于导管的稳定贴靠,而且此时三尖瓣瓣环的纤维组织发育可能更加不完整;且 Ebsteins畸形易并发多旁路。右侧房室旁路远离瓣环发生率也高于左侧房室旁路,如心房插入端位于右心耳或右房变异的静脉。因三尖瓣环存在解剖的特殊性,故右侧旁路消融的成功率低于左侧旁路,复发率也高于左侧旁路。


二、右侧旁路分类


  右侧旁路分为显性房室旁路 (图 4-1-1)与隐匿性房室旁路。右侧显性房室旁路又叫 B型预激,预激综合征是指心室肌被特殊传导通路部分或完全预先激动,Wolf、Parkinson和 White于 1930年首先描述了有异常 QRS波群和阵发性心动过速的短 PR间期综合征,故又称 WPW综合征。有右侧房室旁路的患者,激动可以通过房室旁路和房室结前传,导致不同程度的 ORS融合波,或仅通过房室旁路前传 (完全性预激)。有的右侧房室旁路不具有前传功能而只具有逆传功能,心电图无预激图形,但可与房室结匹配形成心动过速而称为隐匿性右侧旁路。

 

 

三、右侧房室旁路体表心电图定位方法


  显性预激综合征可根据心电图各导联 δ波的极性定位,方法归纳为以下四步:①首先用 V1导联定区域,当 V1呈 rS,δ波为先正后负时,旁路位于右游离壁区;当V1呈 QS,δ波为负向时,旁路位于间隔区,也可以通过胸前导联移行判断,移行早,旁路位于间隔侧,移行晚,旁路位于游离壁侧。②再用 I、aVL导联定左右,当 I、aVL导联的 δ波为正向,且 QRS波为高大 R波时,旁路位于右房室侧 (间隔区或右游离壁区)。③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联定前后,若依据前两项已判定旁路位于右部,则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的 δ波有如下变化规律:旁路位于前方时,三个导联的 δ波均为正向;位置逐渐向后,首先Ⅲ导联的 δ波由正变负,然后 aVF的 δ波也变负;位于后部时,三个导联的 δ波都变为负向,但Ⅱ导联也可以仍为正向。若Ⅱ导联的 δ波呈显著的负向,则旁路可能位于冠状静脉窦内。用一句话概括为:由前向后,Ⅲ、aVF、Ⅱ导联的 δ波依次由正变负。④最后,再根据 V2和Ⅲ导联的 QRS波形态进行校正,当 V2的 QRS波以负向为主,而Ⅲ导联以正向为生,则旁路应位于前方;相反,当 V2的QRS波以正向为主,而Ⅲ导联以负向为主,则旁路应位于后方。以这两导联支持旁路位于前后的程度,适当地对右部旁路的前后位置进行校正。隐性旁路只能依据室上速心电图的逆 P波在各导联的极性进行定位:①当 I、aVL导联的逆 P可以确定是正向时,旁路位于右部。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的逆 P大多数均为负向,当可以确定为正向时,提示旁路可能位于右前部。③心电图胸前导联可见逆 P成右偏心表现,即 V1RP'<V6RP'且 RP'>70ms。④aVR导联与 aVL导联比较,aVRRP'<aVLRP'且 RP'>70ms。由于 P'波太小,不易确定,因而其准确度十分有限。


四、右侧房室旁路参与心动过速的方式


  最常见的是顺向型房室折返性心动过速,即房室结作为环形折返的前传支而右侧旁路则作为折返的逆传支,表现为窄 QRS心动过速。少见的是逆向型房室折返性心动过速,右侧旁路作为前传支,房室结为逆传支,表现为宽 QRS心动过速。

 

五、电生理检查及心内旁路定位消融前应先做完整的电生理检查

 

  目的:明确证实临床诊断,确定旁路所在位置,证实旁路是心动过速参与者,为构成折返环的一部分,测定心动过速诱发条件指导消融术后再评价。虽然右侧旁路位于三尖瓣环周围,而冠状窦十极作为左侧旁路的标测意义更大,但右侧旁路仍需置入冠状窦十极作为标测电极,电生理检查明确右偏心的传导,且需经股静脉途径置入右室四极作为起搏电极,在无显性预激的窄 QRS波心动过速即隐匿性房室旁路中,以下电生理现象支持存在右侧隐性旁路:心室起搏和心动过速时,心房逆传呈右偏心型,即右房激动早于左房,即冠状窦内激动近端早于远端;且心室S1S2程序刺激时,VA不随 S1S2的缩短而延长,保持相对不变;心动过速时做心室期前刺激,当期前刺激在希氏束电位出现时发出,即在希氏束不应期给与心室刺激,可以引起 A波提前,即在希氏束不应期时心室刺激仍可沿房室旁路逆传至心房;心室 S1S1起搏下快速静脉推注 ATP阻断房室传导的情况下 VA呈 1∶1逆传。但是需与房速,房室结折返性心动过速鉴别。主要的鉴别要点:①房速:右前间隔旁路有时易与希氏束附近起源房速相混淆,需行心室刺激和拖带鉴别,房室折返性心动过速发作下,心室拖带,A波可提前,回复顺序呈 VAVA顺序;房速发作下,心室拖带,回复顺序呈 VAAV顺序。②房室结折返:不典型房室结双径路心动过速,慢慢型或快慢型双径路发作,需与后间隔旁路或慢旁路相鉴别。旁路的存在可通过心室拖带、希氏束不应期心室刺激、希氏束旁刺激鉴别。


  关于右侧旁路的定位,其定位描述不同于左侧旁路,左侧旁路根据冠状窦口距离冠状窦电极的位置定位,而右侧旁路采用的钟表定位法。即将三尖瓣环比做表盘来表述旁路的位置。在三尖瓣环以记录到 H波的位置为 1点钟,以冠状静脉窦口的位置为 5点钟,三尖瓣环的最高点为 12点钟,最低点为 6点钟。确定以上各点后,再以等分的方法确定其他各钟点处。传统意义上的间隔旁路为左前斜位 45°时三尖瓣环12~6点的旁路。右前间隔旁路位于 12点 ~2点之间,右中间隔旁路位于 2点 ~5点之间,右后间隔旁路位于 5点 ~6点之间,右后游离壁旁路位于 6点 ~7点之间,右侧游离壁旁路位于 7点 ~10点之间,右前游离壁旁路位于 10点 ~12点之间。右前间隔旁路可记录小的希氏束电位,实际上,此区域并不存在房间隔组织,而仅为主动脉窦的根部,且解部位置位于间隔的头侧 (或上方)而非前侧,故命名为间隔旁上旁路为宜。真正存在间隔组织的仅为中间隔部分。传统后间隔区域指冠状窦开口区域,实际上应为间隔旁后旁路,因为冠状窦位于房间隔的后方。所以真正意义上的间隔旁路 (中间隔旁路)位于可记录到希氏束电位和冠状窦开口前部。希氏束旁旁路,指一类特殊的前间隔旁路,有效消融靶点处可记录到明显希氏束电位,幅度大于01mv,或者靶点为最大希氏束电位处。


六、确定靶点


  因旁路前传或逆传可引起心室或心房最早激动,电生理定位旁路的原理是在房室环上标测出因旁路传导而引起的最早激动点,将大头电极置于此位置进行精细标测。准确判断靶点图是非常重要的。右侧旁路消融的靶点可以根据旁路前传或逆传分别标测最早心室激动点、最早逆行心房激动点,在满意靶点,若同时存在旁路电位则更为理想。对于显性旁路,可以在窦性心律或心房起搏时,在三尖瓣环上标测心室最早激动的位置。除极个别斜行的房室旁路和 Mahaim束以外,大多数房室旁路的正传都很快,使旁路处双极记录的 A波与 V波相连。临床上以双极标测的 A波与 V波相融合且无等电位线来确定靶点图。标准靶点图应具备以下条件:①消融电极位于房室瓣环。②可同时记录到明确的 AV波。③AV比值为 1∶4~1∶1。④三尖瓣环上任何部位记录的 A波都早于冠状静脉窦口内的 A波,V波较体表 δ波提前大于 25ms。在双极标测右侧旁路时如何判断靶点图的 A波与 V波成分比较困难,但靶点图必须 A、V成分均有,当二者相融时,若误判为单纯的 A波或 V波将错过最佳的靶点图。常用的判断方法是:将大头在局部稍微挪动,判断 AV比例关系并确定是否存在 A波。对于隐性旁路,应在心动过速发作或心室起搏时在房室环上标测心房的最早激动点。由于心室起搏时逆传 A波可能埋在 V波的终末部不易辨认,或因房室结逆传功能良好而使房室结附近最早激动,因此最好在心动过速时进行标测。若心动过速难以诱发和维持,必须在心室起搏下标测时,则首先必须确定标测的心房激动是经旁路而非房室结逆传的,以免误导。确定靶点,除了腔内电生理检查,在影像学上,消融电极随心动周期与冠状窦电极同向运动,运动路线趋于固定,运动幅度趋于稳定,说明消融电极与靶点贴靠良好,为理想靶点。但因三尖瓣环难以稳定贴靠,常需长鞘支撑下消融。


七、右侧旁路消融


  (一)消融导管选择


  大头导管根据其顶端弯曲程度的大小,分为大弯、中弯、小弯,左侧旁路消融讲究导管操作的灵巧性,右侧旁路消融讲究导管操作的稳定性。在右侧三尖瓣环消融时,为了提高大头电极的稳定度,可选用中弯加硬大头导管或加用加硬加长鞘管。右心房增大时,可选大弯导管以求贴靠稳定;右前侧壁和右前壁旁路选用中弯导管;右侧壁和右后侧壁旁路选用中、大弯导管。Swartz鞘应根据旁路的位置进行选择,一般都选择 SR0号鞘管,其远程支撑无侧弯曲角度,便于各个部位标测及消融。


  (二)右侧旁路导管消融途径及操作方法


  经股静脉途径


  1经股静脉途径置入导管操作方法


  在右股静脉留置 8F鞘管,取左前斜位 45°为宜。从股静脉置入消融导管至右心房中部,打弯导管。当顺时针方向旋转时,导管指向间隔侧;逆时针方向旋转,导管指向右心缘。为增加导管贴靠稳定性,可行消融电极导管倒 “U"字形操作,适用于三尖环 6~12点范围内的右侧游离壁旁路。首先将标测消融导管送至接近高右房部位。在 LAO45°透视下,弯曲标测消融导管,使头端指向三尖环 9点位置。同步继续弯曲和推送导管,标测消融导管远段则形成倒 “U”字形。可适当顺时针方向或逆时针方向旋转导管使之贴靠于三尖瓣环。消融电极导管倒 “U”字形操作具有很大优点,能与消融靶点部位充分贴靠并且稳定。


  2粗标游离壁


  对于右侧旁路,需沿三尖瓣环标测一周,寻找最佳靶点。可先通过体表心电图提示的旁路的大致部位,则首先在此进行粗标。在每一粗标位点,比较 V波提前程度,判定旁路所在位置。即分别行右后壁标测、右侧壁标测、右前壁标测。


  3细标旁路区


  在粗标游离壁确定的旁路区段,沿瓣环小幅度滑动导管,连续标测定位,直至理想靶点。即寻找出 V波较体表 δ波提前最大程度或者 AV最为融合区域。


  经上腔静脉途径

 

  对右前和右前侧旁路 (10~12点钟位),经股静脉途径房侧消融难于成功时,可尝试经上腔静脉途径室侧消融。从右颈内静脉或左锁骨下静脉导入 7F中弯消融导管,通过三尖瓣口达右室流入道。导管顶端稍打弯,使导管指向右心室前壁,在距假想三尖瓣环平面心室侧约 2cm处,缓慢充分打弯同时回撤,以使消融导管头钩挂在瓣下心室侧。小心脏者多采用经股静脉途径,部分大心脏、消融困难者采用经上腔静脉途径可能有帮助。


  (三)射频消融


  1射频输出方式与能量大小

 

  输出方式可分为功率控制与温度控制两种。温控消融电极不易发生碳化。电极温度传感器反馈调节可使导管在接触良好时以低功率消融,而导管不稳定接触不好时以高功率消融,最终达到最佳的消融效果。采用功率控制的输出大小必须合适,若功率设置太高,可能因温度过高使大头电极前端碳化,若功率设置太低,可能因温度不够而导致失败或使复发率增高。


  2放电消融及消融成功的标志


  B型显性预激多在窦性心律时放电,阻断旁路后消融导管稳定,消融有效表现为预激波消失且大头局部 AV分开 (图 4-1-2)。若于心室起搏时标测靶点,则在心室起搏时放电,消融有效表现为室房脱节或局部室房分开。若在心动过速时标测靶点,则在心动过速时放电,消融有效表现为心动过速终止且预激波消失,但心动过速中止后,消融导管头可能移位。放电消融条件基本同左侧旁路消融,但试消融功率为30~40W或温控 50~60℃,巩固消融需 2~3次,首次巩固功率同试消融有效功率,第 2、第 3次巩固功率可增加 5~15W,每次巩固 60~90秒。消融间歇做简要电生理检查,根据消融效果,调整巩固消融参数。右侧旁路消融也可尝试移动放电。移动放电是指在初步标测靶点部位放电无效时缓慢移动消融导管头,每 5~10秒移动一次,每次1~3mm,去寻找能够阻断旁路部位,并在阻断旁路部位固定消融电极继续射频消融。

 


  右侧旁路分为游离壁旁路及间隔部旁路,间隔部旁路又分为前间隔旁路、中间隔旁路和后间隔旁路。间隔旁路走行于希氏束及房室结快、慢径之间,在消融中都有可能损伤正常的房室传导系统,需加以严密观测。不同部位的右侧旁路特点及消融方法不尽相同。


  (1)右前间隔旁路标测与消融


  右前间隔旁路走行于邻近希氏束,占右侧旁路的 10%左右。由于过于邻近希氏束,消融中极易损伤正常房室传导系统,因此在标测消融中应格外小心避免损伤房室结造成传导阻滞。消融此部位旁路一般采用左前斜 30°,应摆放指示希氏束的位置电极导管,确定希氏电极位置,用大头电极在心动过速 (显性旁路)或窦性心律 (隐性旁路)下标测到最大 H波的位置,再移动大头电极在右室导管的上方和下方进行标测。找到理想靶点图的部位时,仔细分辨大头电极双极记录电图中 H波的大小。微调大头电极,在不影响靶点图的情况下,使 H波尽量的小。标测中可记录到明确旁路电位并可记录到希氏束电位,当两者不能鉴别时应诱发心动过速。心动过速时 H波位于 QRS前,而旁路电位则位于 V波和 A波之间。在隐匿性旁路,则只可在心室起搏下标测寻找 EAA。心动过速标测又称为激动标测,其特征有 A及 V波,依部位不同而比值亦有变化。逆行心房激动最早,且希氏束电位振幅尽可能小的部位为消融靶点。消融时最好在窦性心律时消融,此时心脏收缩稳定、导管贴靠良好、不易滑动,防止损伤希氏束。消融应从低功率开始,消融电极越靠近希氏束功率应越低。放电中应严密监测心电图及 X线影像。当出现交界区心律、房室传导延迟或导管移位时,则立即终止放电。如无交界区心律或房室传导延迟,则逐渐增加功率,直至消融成功。严禁在右室起搏下放电,因此时虽能明确是否阻断了旁路逆传,但不确定希氏束是否被损伤。当旁路和希氏束同时被阻断时,都表现为室房分离。当希氏束被损伤而未阻断旁路时,右室起搏的表现与开始放电时一样,仍是室房 1∶1传传导。


  (2)中间隔旁路标测与消融


  中间隔旁路发生率约占右侧旁路的 5%。其同样邻近希氏束和房室结,消融时也有可能损伤两者而造成传导阻滞。因此,消融的关键与前间隔旁路一样,应预防传导阻滞的发生。其消融策略同前间隔旁路。


  (3)后间隔旁路标测与消融


  后间隔是房室环中结构最复杂的区域,它包括左、右后间隔与冠状静脉窦口及延伸的内壁三个部分,有学者称之为 “金三角”或 “金字塔”区域。通常采用经右股静脉途径沿三尖瓣环右后间隔部位标测与消融右后旁路,采用股动脉途径在二尖瓣环心室侧左后间隔部位标测消融左后间隔旁路。由于各部分旁路的消融途径不同,因而首先必须精确定位。一般先将冠状静脉窦导管的近端电极置于冠状静脉窦口处,大头电极分别位于冠状静脉窦口的上方与下方进行标测,比较冠状静脉窦口上方、下方与窦口内几个部位激动顺序,找出最早 EVA。若为窦口外最先激动,则为右后间隔旁路;若是窦口内最先激动,则为左后间隔旁路,极少数可能为心外膜旁路。后间隔旁路距希氏束较远,但离房室结慢径较近,发生传导阻滞的概率低于前及中间隔旁路,消融策略亦不同。一般放电功率同右侧壁旁路,可用 30~40W 放电。放电中亦应密切观察心电图变化,如出现交界区心律应立即停止放电,严防传导阻滞的发生。


  B型显性旁路消融成功特征为:体表心电图 δ波消失、QRS波变窄;心内电图原靶点处融合 A波与 V波间期突然延长。隐性旁路消融成功的特征:在心动过速消融时心动过速于逆传;或于快速心室起搏 VA逆传由原来的 1∶1偏心性逆传变为室房分离 (图 4-1-3),无旁路逆传,有时房室结有逆传功能,当旁路阻断后仍可保持 1∶1传导,但 A波逆传激动顺序由原来的偏心性逆传转为房室结逆传,希氏束电图逆A领先。

 


  3消融过程中需进行阻抗监测、温度监测、X线监测,并注意患者的疼痛反应,避免出现并发症。


  4消融后电生理评价


  消融后必须进行系统电生理检查,评定消融效果,并验证有无合并房室结双径路或多旁路的可能性。右侧旁路消融成功的标准为:不能诱发 AVRT,心室刺激呈中心性 VA文氏传导或 VA分离,心房刺激呈中心性 AV文氏传导。


八、右侧旁路消融失败的常见原因


  右侧旁路消融手术成功率降低,原因如下:①右侧旁路常伴发于心脏先天畸形,使消融难度增加。②三尖瓣环缺少类似冠状静脉窦的血管来放置电极导管以指示瓣环位置,使某部位瓣环难以确定。③左侧大头勾挂于二尖瓣环下固定可靠、极少移动,而右侧导管贴靠于三尖瓣环房侧,导管稳定性差,不易造成旁路持续性损伤。④右侧心外膜旁路发生率明显高于左侧,导致成功率降低。⑤希氏束旁路时,常因与希氏束贴靠紧密,放电消融中极易损伤希氏束造成三度房室阻滞而放弃。右侧旁路常合并解剖异常及结构异常,亦可导致消融失败。


  1Ebstein畸形


  三尖瓣和隔瓣明显下移,右房右室化,三尖瓣环解剖位置变异使原有的标测方法及经验不易标测到旁路位置。在 Ebstein畸形中常合并多旁路,更增加了标测困难。由于心房心室化,使导管更加难以到位,且不易固定。标测确定瓣环走行,在每一时钟均要记录到 A波及 V波加以确认。在 Ebstein时常可记录到双房,需加以鉴别。


  2心外膜旁路及对策


  心外膜旁路常见右侧房室环、冠状静脉窦、冠状静脉窦憩室,亦可见于心中静脉。心外膜旁路特点:常规部位反复标测无理想靶点图,或虽能标测到提前的 QRS波,但 A-V不够融合或较 δ波不提前,反复于心内膜消融无效。如怀疑有冠状窦憩室,可行冠状静脉造影加以确认。如能记录到大 A小 V,且 QRS波明显提前于δ波,则应视为靶点,可试行消融。


九、右侧房室旁路特殊情况


  1Mahaim旁路 (详见特殊旁路章节)。

 

  2PJRT(详见特殊旁路章节)。


  3斜行旁路、多旁路、预激合并房扑、房颤等消融策略同左侧旁路 (详见左侧旁路章节)。

 

十、并发症


  在正规操作的情况下很少发生死亡,发生死亡的主要原因是导管穿破心壁导致急性心脏压塞而未能及时发现和正确处理。常见并发症如:


  1心包填塞:可发生于置入冠状窦电极、导管在右房操作等过程中,患者在术中或术后数小时内出现烦躁、冷汗、胸闷,血压下降,脉搏加快,即应想到发生急性心脏压塞的可能,需立刻透视看心影,多采用左前斜位 45°下透视,呈双心影,内心影搏动明显而外心影无搏动,可见心包腔内透亮带,即可确诊。如有条件,亦可采用心脏超声评估心包积液情况,若术中应用 ICE,可即刻观察心包情况。发生心包压塞后第一时间应穿刺引流,必要时置管于心包腔内不断抽出积血。多数的急性心脏压塞经过这些处理后生命体征平稳,如破口过大,或持续出血,需要请外科处理。


  2其他的严重并发症还有损伤希氏束、出现房室传导阻滞,尤其是希氏束旁路风险较高。其次,大头电极与三尖瓣腱索缠绕、穿刺部位血管损伤及外周动脉栓塞等。尤其老年人合并血管迂曲的情况下,易出现血管相关的损伤。


    2019/1/28 16:54:10     访问数:1084
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