冷冻球囊消融——房颤治疗的新手段

作者:卢成志[1] 田云朋[1] 
单位:天津市第一中心医院[1]

  心房颤动(房颤)是常见的心律失常,其发病率随着年龄的增长而逐渐升高,在80岁以上人群中患病率高达30%以上[1]。房颤致死、致残的主要原因是血栓栓塞性并发症,尤其以脑卒中的危害最为严重[2]。在世界范围内卒中人群中,15%~20%是由于房颤引起的,罹患房颤可使卒中风险增加5倍[3]。我国目前房颤患者数超过1000万。在房颤治疗手段中,射频消融手术已经成为房颤治疗的重要方法,但由于手术操作复杂、学习曲线长、围术期并发症等原因,其广泛开展受到了一定的限制,每年接受消融治疗的仅约占4%。冷冻球囊消融因其操作简单、学习曲线短、成功率优于导管消融、手术安全性高、并发症少等优势,成为治疗房颤的新选择。自2013年冷冻球囊消融在我国上市以来,该技术已经被越来越多的中心采用,目前全国已完成冷冻消融突破万余例。

 

一、冷冻球囊消融系统及原理

 

  传统的射频消融将射频能量传输给心内膜,进而使心肌组织产热,“热死”细胞组织,使心肌组织凝固性坏死,决定消融成功的关键因素是否造成透壁性损伤,而透壁性损伤主要取决于导管贴靠力量、功率和时间。冷冻球囊消融是液态氧化亚氮在球囊中汽化而吸收了大量的热量,导致临近心肌组织骤然冷却,“冻死”细胞组织,从而破坏电生理活动异常的组织[4]。温度和消融时间是决定冷冻能源对组织的损伤程度的有效指标。


  冷冻球囊消融系统由冷冻消融仪、可控弯的Arctic Front冷冻消融导管及连接线、排气管等附件组成。目前美敦力公司生产的冷冻球囊已经发展到了第三代,临床中广为应用的还是第二代球囊,有23 mm及28 mm两种不同直径可供选择。


二、操作方法


  冷冻球囊消融操作在冷冻消融系统下进行,首先常规静脉穿刺、放置冠状窦及心室电极,经X线指导下房间隔穿刺,将FlexCath 鞘送入左房,并连接肝素盐水持续冲洗,根据术前CT及术中肺静脉造影结果选择合适直径的球囊,28 mm的二代球囊可以满足绝大多数手术的需要,推送过程中要确保管路的同轴性以及气体管路干燥,通过FlexCath 鞘将冷冻球囊导管送入左房。推送过程要确保Achieve环状标测电极在导管头端,逐渐将Achieve电极送入靶肺静脉,球囊充气,推进球囊,封堵靶肺静脉口,并推注造影剂明确球囊封堵效果,注意观察球囊的形态,若球囊变形则表示推送过深,需要立即回撤。球囊封堵良好即可开始消融,消融开始后不要移动球囊的位置。二代冷冻球囊每支肺静脉常规消融2次,每次180 s,若冷冻过程中温度下降至-55℃则立即停止冷冻。若第一消融温度下降较低,第二次冷冻时间可适当缩短,具体冷冻时间需要结合具体病例综合考虑。术中需要检测凝血功能,房间隔穿刺成功后每20 min监测1次活化凝血时间(ACT),根据ACT结果追加肝素,使ACT保持在300 s 左右。

 

三、适应证、疗效及安全性


  冷冻球囊消融术用于治疗房颤始于2005年,直到STOP-AF研究[5] 的发表才得以广泛应用。 对药物不敏感、反复发作的阵发性房颤冷冻球囊消融是IA类推荐[6]。目前随着技术的不断完善,对持续性房颤也取得较好疗效[7-8]。STOP-AF研究是一项前瞻性多中心随机对照研究,包括来自北美26个中心的阵发性房颤患者(n=245),所有患者至少已经尝试过1种不成功的抗心律失常药物治疗,冷冻消融治疗组(n = 163)及药物治疗组(n = 82)以2:1分配,12个月时评价治疗的有效性。结果冷冻球囊消融组,术中肺静脉隔离的即刻成功率达97.6%,12个月后无房颤复发率(69.9%)远高于药物治疗组(7.3%)[5]。
Kuck 等[9]2016年在新英格兰杂志上发表了著名的“冰与火”研究,762例药物难治性阵发性房颤患者,对比冷冻球囊消融与射频消融疗效,结果表明冷冻球囊消融在疗效及安全性上并不劣于射频消融。此后又有很多研究如FREEZE研究[10]则得出了更为优越的结果。


  相对于优越的疗效,冷冻球囊消融治疗房颤的安全性也同样令人满意。目前国内外多项单中心研究均显示,与射消融比较,冷冻球囊消融治疗房颤在总体安全性上相似[11-12],荟萃分析表明,除膈神经麻痹外,总体并发症发生率为3.99%,并发症主要有食管黏膜溃疡(17%)、肺静脉狭窄(0.9%)、血栓栓塞(0.57%)、心包积液(1.46%)及血管穿刺通路并发症(1.79%)。虽然食管黏膜溃疡发生率较高,罕有心房食管瘘的报道。膈神经麻痹发生率为6.38%,其中术后仍存在膈神经麻痹的发生率为4.73%,多数患者无需特殊干预可自行恢复[13]。


四、局限性


  由于冷冻球囊导管是主要用于肺静脉隔离,若肺静脉粗大或共干,冷冻球囊常不能完全覆盖肺静脉口,从而达不到理想的冷冻温度,难以实现肺静脉电隔离。如患者合并心房扑动、非肺静脉起源触发灶,需要进行点状或线性消融,则需要额外消融导管。冷冻球囊也无法行心房基质改良,对于需要基质改良的房颤患者,单纯冷冻消融疗效有限[14]。


  肺静脉电隔离是目前公认的标准房颤治疗基础,冷冻球囊是基于肺静脉电隔离而设计,冷冻球囊消融治疗房颤对比传统射频消融有其特有的优势:操作简单,学习曲线短,无需三维成像,并发症少。


    2019/1/28 9:56:51     访问数:723
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