新技术改变CRT无应答

作者:吴冬燕[1] 许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是各种心血管病终末阶段的综合表现,症状反复发作,患者的预后不良,尽管CHF的药物治疗取得了长足的进步,但患者的死亡率仍然居高不下。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)作为药物治疗的补充,经历了20年的发展,对CLBBB型宽QRS心衰患者症状缓解和预后的改善作用已被证实,并被列为此类心衰患者的I类适应症。但研究也发现,有近30%左右的伴有宽QRS的CHF患者对CRT无应答。无应答的原因有多种,除了病人选择,药物优化等原因外,起搏部位及起搏模式的选择是重要环节之一,随着起搏技术的发展,一些新的技术应用于CRT治疗,大大提高了病人应达率。


1.左室四极电极

 

  几乎每一个CLBBB患者左室侧壁、后壁、前壁的激动都是晚于右室的,包括心尖部位,在同一条静脉的不同位置,LV激动延迟的数值约相差10-15ms,所以在左室电极安置的过程中,大家更关注的是电极的稳定性、以及是否可以起搏侧壁、侧后壁或者前侧壁的基地段、中段。由于冠状静脉解剖的个体差异,不是所有的患者都能将左室电极安置在理想的位置,这样就影响了CRT疗效;或者由于膈神经刺激,左室电极不能开启,必须要更换电极位置。如果在术中有2个以上的靶血管可选,医生可以根据术前超声等检查结果进行选择,优选起搏位点。但对于单靶血管来说,双极起搏电极兼顾稳定性与理想起搏部位有时很难,左室四极电极的出现使CRT膈肌刺激几率大大减少。可以深插电极,也解决了电极固定问题。并可以通过选择四级电极的起搏位点优化起搏部位。实现基底段或中段起搏,减少左室心尖起搏的几率,减少无应答的发生。有研究报道357例四极电极与364例双极电极比较的CRT队列研究结果显示,选用四级电极再次手术比例低,总死亡率比双极电极组低。


2.左室多部位起搏


  最初左室多部位起搏是使用多支电极来纠正多处收缩不同步的CHF(囊袋内用Y形叉连接),新近出现的多部位起搏是通过左室四级电极实现的。一根四级电极选取2个部位同时或顺序起搏可以在短时间内夺获更多的心肌,达到更理想的心脏再同步化效果。小样本的观察研究发现,这种起搏模式比常规左室单部位起搏的LVdp/dt更高,随访1年也得到了理想的超声结果。左室四极电极在安置过程中不增加额外风险,更有效的实现了左室再同步化治疗。但是目前未检索到CRT无应答患者升级四极电极左室多部位起搏获益的文献报道。另外研究显示通过单根左室四级电极实现左室多部位起搏较理想的两个起搏位点间距最好≥30mm,但由于血管条件的限制或有的位点起搏阈值过高,部分病人多部位起搏仍然不能实现。


3.HIS束起搏


  HIS束起搏技术在近5年来有着飞速的进展,实现了真正意义上的生理性起搏,可以说是起搏技术上革命性的进步。Sharma等给30例CRT安置失败或对CRT无应答的者,随访14个月,平均LVEF由24 ± 7%升高到39 ± 12%。我国黄伟剑等随访74例CLBBB行HIS束起搏的心衰患者,随访3年,起搏阈值0.85-1.2V,随访1年时LVEF升高至57.3% ±11.7%,随访3年LVEF为55.9 ±10.7%。HIS束起搏的主要缺点是医生的学习曲线长,相对较小的HIS区域要求术者具有很好的导管操控能力;术中有损伤HIS束的风险,远期有起搏阈值增高及起搏远端病情进展起搏失效的风险;而且HIS处心室感知振幅比较低,经常在2-5mv,易出现交叉感知。此外,由于部分CLBBB病人阻滞位点较低,HIS起搏并不能纠正CLBBB,不能改善双室不同步。


4.左束支起搏


  左束支起搏是我国黄伟剑教授首先提出的替代CRT治疗的一个新技术。将电极放置在HIS束以远1.5cm左右的左束支区域,深置3830电极,穿间隔到达左室间隔面,起搏左束支主干或左束支分支,让心室激动延束支-希浦系统下传,相比较HIS起搏,左束支起搏更容易实现,近远期阈值更低。其特点:电极头到达理想位置后可以记录到左束支电位,起搏图形为RBBB图形,不同电压下左室壁激动时间不变,起搏钉-QRS间期


5.起搏模式改变


  合理的AV间期、VV间期设置是CRT有效工作的另一个重要因素,既往CRT治疗强调100%双室起搏。部分病人AV间期过短。研究显示过短AV间期导致心室充盈减少,另外双室起搏心室激动顺序与正常不同,完全通过心室肌传导,不能完全纠正心室不同步,新的理念利用部分自身传导功能,采用激动融合的方式实现再同步治疗。


  美敦力公司Adaptive程序:可以每分钟进行动态优化CRT起搏模式,对窦性心律、房室传导功能正常、Ap-RVs≤250ms或As-RVs≤200ms、心率≤100次/分的患者,采用左室起搏与自身QRS融合的适应性左室起搏模式,AV间期的设定值为自身PR间期的70%或自身PR间期-40ms(两者较短的一个)自动调整AV间期;如果Ap-RVs>250ms或As-RVs>200ms,采用双室起搏模式,AV间期值自动设定为自身P波宽度+30ms或自身PR间期-50ms(两者较短的一个)。一个前瞻、多中心、随机对照临床研究,对照组为超声优化法。共入选了522名患者,观察6个月,一级终点是临床综合评分。结果显示,6个月结束时,两组综合评分无差异。AdaptivCRT组减少了44%的右室起搏,Adaptive CRT比传统CRT能提高12%的反应率,减少46%的房颤发生率,降低21%心衰住院率,减少心衰患者全因死亡率,并降低55%的因房颤相关临床费用。


  圣犹达公司SyncAV程序:该程序动态优化AV间期,定期测量自身PR间期,缩短固定的数值t =50ms的SyncAV下的双室起搏的QRS宽度小,提示SyncAV程序是理想的自动参数优化软件。


  波科公司SmartDelay程序:如果QRS>150ms,AVD=自身AsVs间期×70%-55ms;如果QRS≤150ms,AVD=自身AsVs间期×70%。SMART-AV trial亚组分析显示,275例患者随机分配到AVD120ms组和SmartDelay优化组,在左室延迟≥105ms患者中,SmartDelay优化组LVESV减少30.6%,而对照组近下降17.2%,CRT应答率为79.5% vs 48.3%。


  意大利索林公司的SonR程序:通过传感器检测第一心音相关的心肌震动,反应心肌收缩的加速度,根据心肌收缩对AV间期和VV间期进行个体化自动参数优化。2016年RESPOND-CRT研究结果表明:SonRtip 电极自动优化组致心衰相关住院率减低35%,在有房颤病史或肾功能不全的患者中临床获益更明显。


  这些程序的工作原理,均为实现一个新的CRT理念,即充分利用自身传导进行左室起搏与自身束支传导融合来改善宽QRS患者的双室同步收缩。最近Trucco证实了三方融合的治疗效果,该研究随机将CRT患者分配到了“融合波”组和常规设置组,随访12个月,左室应答率为74% vs 53%。在实际工作中,我们只需要测定起搏器装置内自身PR间期,从提前30ms、40ms、50ms、60ms来记录心电图,就可以得到自身传导系统与CRT双室起搏的融合图形,类似于para-HIS起搏的概念,既能提前激动左室,又能利用自身高效的希-浦氏系统,最大程度缩短心室激动时间。


  总之,CRT是治疗宽QRS心衰患者的有效治疗手段,随着电-机械不同步评价手段的增加、电生理器械的改进和优化程序的开发,对于无应答人群的解决方法越来越多,宽QRS心衰患者的预后也将逐步得到改善。


    2019/1/23 17:53:45     访问数:796
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