重度髂静脉受压合并单纯静脉曲张是否干预?

  临床中对于髂静脉受压征认识由浅转深,相关研究可谓百花齐放,临床治疗也日新月异,该病的病理、解剖结构以及所产生临床表现几乎被大家所熟悉。White JM等及其他相关研究也对髂静脉发病机制做了进一步阐明。但是在临床对于该疾病治疗中仍有许多争议,如对于重度髂静脉受压合并单纯静脉曲张是否干预,个人认为可以从以下几个方面进行浅谈。


髂静脉受压综合征干预的目的?缓解症状?预防DVT?


  髂静脉受压综合征根据临床表现可以分为三个类型,即:无症状型、慢性静脉功能不全型急性髂股静脉血栓型,研究显示即使在无症状性患者中髂静脉受压概率可达27.5-52.5%,并且髂静脉的中重度狭窄是导致慢性静脉功能不全、急性髂股静脉血栓的重要原因,同时也是静脉曲张术后复发重要原因,而左下肢DVT合并髂静脉受压占到50-80%。 


  Mahnken AH,Thomson K 等认为髂静脉受压是慢性静脉疾病的重要影响因素,也是产生下肢静脉高压的一个常见病因,长期髂静脉受压逐步导致静脉回流受阻,静脉内压力增高,表现下肢肿胀,浅静脉曲张等或继发深静脉血栓形成,Neglen P等认为部分髂静脉受压患者的盆腔侧支静脉可代偿性开放,但这些侧支很少是有功能的,仅能作为严重IVCS的诊断依据之一。


  髂静脉受压是否构成DVT的危险因素取决于髂静脉狭窄的程度,重度的IVCS中DVT发生的可能性较大,而轻、中度狭窄的IVCS与左下肢DVT没有明显相关性。Oguzkurt等研究对于合并DVT患者髂静脉的狭窄程度明显高于非DVT患者,Narayan等发现髂静脉狭窄程度>70%更容易发生下肢DVT。对于有临床处理指征髂静脉受压应该积极进行处理,特别对于中重度髂静脉狭窄处理已成为多数专家共识。


目前对于髂静脉受压治疗的指南建议和临床实践经验


  目前国内外针对非血栓性髂静脉的诊断与治疗还没有相应指南和专家共识.但针对我国目前现状,大多数专家所认可标准是:(1)伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状(CEAP分级C4及以上者,或C3症状严重、药物治疗无效);(2)造影或腔内超声发现髂静脉狭窄大于50%,盆腔侧支血管大量开放;是介入治疗必备条件(3)狭窄两端压力差于平卧时大于2 mmHg,或于活动时>3 mmHg,现认为测压作为参考。


  李晓强等认为对于有临床症状的非血栓性髂静脉受压且狭窄程度>50%,需行髂静脉介入治疗;有急性DVT诱发因素的患者,手术适应证可适当放宽。腔内血管成形术治疗髂静脉受压仍是首选,其创伤和手术风险较小,研究显示早中期疗效明显Neglen等”一对982例IVCS患者进行支架置人治疗,在72个月的临床随访巾.患者的一期和二期通畅率分别高达79%和100%,Ahmed等研究显示髂静脉受压支架置入患者,症状明显改善。但是其瓣膜功能不全的严重程度与术后症状缓解程度有密切关系,研究显示对于部分静脉瓣膜中重度功能不全的患者,采取腔内血管成形术治疗可能会使部分患者症状较前加重,Hameed M等认为介人治疗指征缺乏对瓣膜功能及血流动力学影响因素的详细评估。因此临床工作中综合评估给与合理的个体化治疗是非常重要。Bim J等认为时对于伴有临床症状的中、重度NIVCLs,CEAP4~6级或伴有重度水肿或疼痛达3级的患者,支架置人可有效减少静脉高压及所相关并发症。

 

CRISE指南的建议C2的处理流程


  2014年欧洲心血管和介入放射协会(CIRSE)制定了髂静脉支架植入诊疗指南,该指南中对髂静脉受压CEAP分级0-2级患者治疗效果不满意仍然建议腔内技术处理髂静脉,对于CEAP分级3-6级患者建议腔内支架植入,并且将VCSS评分作为CEAP分级更合理的补充。 Brake M等认为对于下肢 CVI 患者伴有影响静脉回流的髂静脉严重受压时,仅仅处理浅静脉或交通静脉并不能减少术后症状复发,有必要纠正髂静脉受压引起的回流障碍。


国内专家共识,静脉曲张手术前是否纠正髂静脉受压


  静脉曲张患者往往由于合并静脉血流瘀滞及静脉高压,合并髂静脉受压会导致下肢静脉回流受阻压力增加,尤其左下肢静脉曲张的发生与髂静脉受压有很大关系,部分患者单纯静脉曲张术后再发与髂静脉受压未得到处理有关系,Ye等研究发现有腔内激光闭合术术后症状复发的慢性静脉疾病患者伴有髂静脉受压比率高达50%,而进行髂静脉处理后,复发症状得到明显改善。但是对于静脉曲张手术前是否纠正髂静脉受压目前没有统一标准,2014年CIRSE诊疗指南把狭窄程度大于30%、同时存在盆腔侧支开放定为髂静脉支架植入适应证,对于C3症状的患者,即使药物治疗有效,也建议支架植入来改善临床症状,李晓强在非血栓性髂静脉受压综合征争议与共识一文中提到对于髂静脉受压是下肢静脉高压的一个重要因素,是否必须处理,没有明确说明,特别对于年轻患者,髂静脉支架置入有争议,结合本中心研究应该结合狭窄程度、侧枝开放程度、CEAP静脉功能分级、VCSS评分、患者状况、以及结合我国医疗国情等多方面综合考虑。


CEAP分级是否足够指导治疗指征?患者自身感受是否应该考虑


  对于目前应用较多CEAP临床分级来评估患者静脉功能有较重要意义,根据病变程度和体征分为0-6级,并且增加有症状和无症状两项,随着诊断和治疗的发展,CEAP分级也将不断改进越来越完善,但是CEAP分级是一个描述性分级法,大部分是建立在临床观察水平之上,患者症状和体征有可能不相符,在临床实际工作中,会碰到CEAP分级不高,但患者主观感受很强烈,是否必须遵循指南没有明确,这给临床治疗中带来一定困扰。更应该在结合相关指南、医疗国情、医疗状况、患者自身感受做出相对较合理医疗诊治手段。


    2019/1/23 16:33:30     访问数:216
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