出血性脑卒中伴发下肢深静脉血栓形成的治疗

  静脉血栓栓塞VTE包括深静脉血栓DVT、肺动脉栓塞PE和血栓后综合征PTS,是造成住院死亡的常见可预防原因之一,也是潜在慢性病的诱发因素。


  VTE是美国第三的最常见的心血管疾病,位列缺血性心脏病和卒中之后,在普通人群中发病率 5/10,000。住院患者VTE发病率情况主要包括:髋或膝关节成形术,髋部骨折手术40%-60%,大的创伤40-80%,脊髓损伤60-80%,普通外科患者20~40%,静脉介入(化疗,血透,深静脉插管等)30%。


  VTE形成的条件为Virchow三角,包括血液瘀滞、血管病损伤、高凝状态。其中形成DVT的原发危险因素主要有:抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210A基因变异、XII因子缺乏、V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)、纤溶酶原不良血症、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。形成DVT的继发危险因素主要有:创伤/骨折(髋部骨折50-75%、脊髓损伤50-100%)、外科手术后(疝修补术5%、腹部大手术15-30%、冠状动脉搭桥术3-9%)、脑卒中30-60%、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异常、克罗恩病、充血性心力衰竭(>12%)、急性心肌梗死(5-35%)、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、植入人工假体、高龄等。


  出血性脑卒中伴发下肢深静脉血栓的治疗主要有滤器、抗凝、溶栓、其他治疗等。如抗凝治疗、腔静脉滤器置入、腔静脉滤器置入+抗凝治疗、血栓祛除装置、物理治疗+中医治疗。


  关于脑出血患者的预防性抗凝,ACCP指南建议:脑出血稳定患者,发病第2天可以使用低分子肝素预防静脉血栓。AHA脑出血指南建议:证明脑出血已停止,出血3-4天可以使用小剂量皮下注射低分子肝素或者肝素预防静脉血栓。多篇文献报道了低分子肝素预防脑出血后DVT是安全、有效的。


  有关脑出血合并DVT患者的治疗性抗凝,及脑出血合并DVT患者的治疗是否存在抗凝禁忌?文献提出:脑出血患者有再出血风险,但是再出血风险高低会随时间而降低。目前尚未有指南指导脑出血后下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗方案,同时也缺少足够的证据证明脑出血患者应用低分子肝素治疗下肢DVT安全有效。


  脑出血合并DVT是否都适合抗凝治疗?需要对脑出血合并DVT患者从以下几个方面进行抗凝筛选 :1、抗凝治疗需要考虑脑出血的病因,淀粉样血管病出血不建议抗凝;2、抗凝治疗需要考虑脑出血的部位,延髓部位的出血不建议抗凝;3、抗凝治疗需要考虑脑出血的稳定性,两次CT以上提示不稳定出血者不建议抗凝;4、抗凝治疗需要考虑脑出血的时间;5、腔隙出血不建议抗凝治疗,脑室出血,蛛网膜下腔出血。总的来说,对于脑出血合并DVT患者的抗凝治疗需要个体化综合评估。此外,拒绝抗凝者亦不建议抗凝。


  脑出血合并DVT患者抗凝治疗的选择: 低分子肝素钙(速碧林) 0.4-0.6ml Q12h 或Qd皮下注射或依诺肝素钠0.4-0.6ml Q12h或 Qd皮下注射。根据患者的情况可延长低分子肝素注射或序贯口服抗凝药。


  关于VTE的腔静脉滤器治疗,VTE患者腔静脉滤器的绝对适应症:膝上DVT及PE合并抗凝禁忌或抗凝失败,抗凝禁忌或抗凝失败,ACCP SIR AHA均推荐放置腔静脉滤器;腔静脉滤器相对适应症:不稳定性髂静脉血栓,PE伴肺动脉高压,静脉溶栓、血栓栓子切除术,高风险抗凝并发症,心肺功能受限,恶性肿瘤,烧伤,孕妇,使用抗凝药物依从性差。


  脑出血合并DVT患者是否放置腔静脉滤器?我们单中心关于脑出血合并DVT患者放置腔静脉滤器适应症的经验主要包括:1、脑出血不稳定者,两次CT以上提示不稳定出血者 ;2、二次以上出血者;3、腔隙出血者,脑室出血,蛛网膜下腔出血;4、重要部位出血者,延髓部位的出血;5、特殊病因出血者,淀粉样血管病出血;6、特殊要求的患者。


  对于准备放置腔静脉滤器的脑出血合并DVT患者,术前需全身情况评估,重点肾功能、心肺功能,神志状态 ;评估腔静脉走形、直径,有无血栓、受压;入路情况评估,颈内静脉或股静脉;根据滤器参数、直径、硬度预备滤器;年龄大,临床表现严重(昏迷,嗜睡,呼吸功能障碍),预后不佳者考虑永久滤器或取出窗口期较长的滤器;年轻患者,临床症状轻,预后良好者可考虑临时滤器。术中需造影明确下腔静脉直径、有无血栓,特殊患者可采用超声引导定位;确定肾静脉汇入位置,于肾静脉下方放置滤器,必要时放置肾静脉上方;术中确定锚定区位置,滤器尖端朝向;选择相对平直区域放置滤器。


  脑出血合并DVT患者病情稳定出院后,必须针对此类患者群体建立一套完善的院外随访监测制度,保证医疗安全,保护患者利益。我们中心的相关经验主要有:出院患者登记制度 ,指导患者定期检查,判断抗凝禁忌是否消除,指导抗凝用药剂量、周期,抗凝监测,指导出血或血栓症状、体征自查,定期复查凝血功能(INR、PT等),抗凝期间定期复查肝肾功能,定期检查滤器位置。


  对于放置了非永久腔静脉滤器的患者,还需指导患者定期门诊复查评估腔静脉滤器取出时机,主要包括:放置腔静脉滤器的适应症是否消除、SIR推荐取出滤器前至少抗凝2-3周、取出前必须评估有无新发血栓、权衡VTE的风险与继续留置腔静脉滤器的风险。


  关于脑出血后并发DVT的治疗。部分脑出血合并下肢深静脉血栓的抗凝治疗是安全的;抗凝治疗和必要的滤器置入是有效的治疗手段;对于脑出血患者的抗凝治疗应更为个体化,需要同时评估血栓和再出血风险;院内院外的监测随访制度的完善有利于患者的管理、获益。


    2019/1/23 14:40:53     访问数:265
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