主动脉腔内治疗术中不对称释放的影响

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  所谓不对称释放(Asymmetrically Deploy),指支架的释放的轴线与血管中心线不吻合。这是各种介入手术过程中普遍存在的问题,临床上最常见的不对称释放就是下腔静脉滤器释放过程中的歪斜,会导致滤器对血栓的拦截效率降低;在提倡滤器回收的今天,会导致滤器回收钩贴壁,回收困难。


  不对称释放也普遍存在于主动脉腔内治疗的手术中。随着近年来主动脉腔内介入治疗技术的普及,手术例数越来越多;随着技术的进步,越来越多的扭曲成角瘤颈病例得到治疗。以腹主动脉瘤为例,近端瘤颈的形态学特征是手术能否按预定计划完成,并达到良好修补效果的关键,因此有人称其为“Achilles之踵”,长度、口径、角度是近端瘤颈最重要的形态学特征,形态学不好的瘤颈往往和不良的预后有关。


  当瘤颈成角的时候,会造成CT测量的不一致,比如成角的瘤颈在CT横断片得到的管腔并不是垂直于血管轴线的管腔。而且会造成成角瘤颈的大弯侧和小弯侧瘤颈长度测量不一致。


  如此大的差别,会对我们选择支架的口径放大率产生影响。以瘤颈口径25mm计算,在对称释放时,30mm口径的支架相当于放大率20%;当释放瘤颈角度为20°时,椭圆周长约81.2 mm,对应的圆口径为25.8 mm, 此时支架相对的放大率为 16%而不是 20%;当支架释放瘤颈角度为40°时,瘤颈椭圆周长约92.0 mm,对应的圆口径为29.2 mm,此时支架相对的放大率为 2.4%。由此可见,不对称释放条件下,支架轴线和血管轴线成角越大,需要的支架放大率要适当增大。

 

  而瘤颈长度的误差,会影响我们临床实际用到的瘤颈的长度。临床实际能确切用覆膜支架于固定和封闭的瘤颈长度叫功能瘤颈,在瘤颈成角的患者,真实的瘤颈长度不可能和功能瘤颈长度一致,术中我们可以通过调节导丝硬度,支撑点和调整投照角度,争取尽可能多的功能瘤颈。


  临床上大家都希望达到对称释放,但实际操作中仍有很多因素导致不对称释放的出现,不对称释放导致支架和所贴附的血管的真实口径误差,从而降低真实的支架放大率,严重的有可能造成I型内漏。因此,在严重成角,支架不对称释放的情况下,支架口径选择要>20%。


  成角情况下,功能瘤颈的争取,也取决于支架主体的入路,最终决定支架是否是对称释放。


  不对称释放不仅造成瘤颈封堵效果问题,更可能导致一些无裸支架的支架不贴壁,小弯侧支架不贴壁叫鸟嘴现象,更如果是无裸支架的全覆膜支架,会造成主动脉管腔的部分遮蔽,有可能阻碍血流,专业上我们称之为“主动脉假性缩窄”,而不贴壁的覆膜段血管受到血流的长期冲击,远期有可能导致支架内翻塌陷称为“Device collapse”。

 
  为避免不对称释放造成的马凡,一些作者主张把瘤颈尽可能通过导管导丝和输送鞘绷直,也有一些作者主张通过支架释放过程中交换不同硬度的导丝或给导丝塑形,使支架尽可能和血管轴线重合。手术中,我们送入的导管导丝通常走在最短的路线上,因此会在不同的部位贴靠在血管壁上。我们一方面可以通过导丝和输送器的硬度改变贴服部位,另一方面,可以通过延长的锥形头,改变器械贴管壁的部位,从而调整支架释放轴线。

 
  不对称释放造成的管腔放大率差异在升主动脉腔内治疗中更加明显,在弓降部也经常造成鸟嘴现象,严重的有可能导致支架塌陷。

 
  支架不对称释放的现象是广泛存在的,大多数情况下,会对封堵效果产生不利影响,但也有时候,我们可以利用这一现象,争取到更多的锚定区。


  近端瘤颈很短,小弯侧更短,但由于使用后释放支架,我们利用不对称释放的原理,可以在小弯侧争取到尽可能多的有效封堵区域。

 
  支架不对称释放现象普遍存在,充分认识可以帮助我们更好的制定手术方案,合理利用这一现象,减少术中术后并发症的发生,并知道我们改进支架设计。


    2019/1/23 9:57:46     访问数:271
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏