RRT 时机:IDEAL-ICU 研究给出了理想答案吗?

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  

  在ICU 环境中,脓毒症休克合并重症 AKI 的患者并不少见。然而,针对这一患者群体,是否需要早期 RRT 干预始终是一个悬而未决的难题,尤其是在目前学术界对于启动时机早、晚的定义仍未形成共识的背景下。在此背景下,IDEAL-ICU 研究也许会给RRT启动时机带来新的答案?


1、研究概况


  (1)研究内容:Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis,简称“IDEAL-ICU 研究”;旨在探索早期或延迟启动 RRT 对脓毒症休克合并重症 AKI 患者的生存率及其他临床指标的影响。


  (2)研究者:法国尼姆大学 Sarber D. Barbar 教授等


  (3)时间跨度:2012-07~2016-10,耗时 4 年,  


  (4)发表杂志:新英格兰医学杂志 The new england journal of medicine 


2、研究设计


  (1)III 期、多中心、随机对照、开放标签设计


  (2)参与中心:法国29家大型综合或教学医院


  (3)研究分组: RRT 早期启动组或 RRT 延迟启动组


  a、RRT 早期启动组被定义为:根据 RIFLE 标准确诊为 AKI Failure 期后的 12 h 内启动 RRT 治疗;


  b、延迟启动组患者则需接受密切监测,若未出现紧急 RRT 指征且患者肾功能未自发恢复,则在确诊为 AKI Failure 期后 48 h 后启动 RRT;


  c、各研究中心可以自行选择 RRT 模式(CRRT 或 IHD),但必须遵循统一的治疗规程。


  (4)入组标准:



  (5)观察终点:


  a、主要终点指标为随机化后 90 天的全因死亡率;


  b、次要终点指标包括 28 天死亡率、180 天死亡率,随机化 28 天后无需 RRT 治疗的天数以及无需机械通气的天数、无需血管活性药物的天数等。


3、研究结果


  (1)最终有 488 例患者纳入研究,其中早期启动组 246 例、延迟启动组 242 例,两组患者各项基线数据均无显著差异。



  (2)早期启动组中有 239 例(97%)患者接受了 RRT;而延迟启动组接受 RRT 的患者仅 149 例(62%),其余患者中,70 例(29%)因肾功能自发恢复而未接受 RRT,21 例(8%)患者在启动 RRT 前死亡,2 例(1%)因其他原因未接受 RRT。


  (3)在所有接受 RRT 的患者中,从 AKI 确诊至接受 RRT 的中位等待时间在早期启动组为 7.6 h,而在延迟启动组为 51.5 h。另外值得注意的是,延迟启动组中有 41 例(17%)患者因紧急 RRT 指征而在 AKI 诊断 48 h 内接受了 RRT。在 RRT 模式的选择方面,两组间比较无明显的差异。


  (4)在主要终点即 90 天死亡率方面,早期启动组和延迟启动组分别为 58% 和 54%,组间比较并无统计学差异(p = 0.38);而 28 天死亡率以及 180 天死亡率在组间对比中同样未发现显著差异性。



  (5)延迟组患者在随机化 28 天后无需 RRT 干预的天数显著长于早期组(中位值 16 vs 12, p = 0.006);而在其他终点指标方面如液体平衡,两组患者均无显著差异。在安全性数据对比中,并发代谢性酸中毒以及高钾血症在延迟组患者更为常见。



4、研究结论


  在脓毒症休克早期、合并 AKI 的重症患者中,早期启动 RRT 对比延迟启动 RRT 在生存率及液体平衡方面并无差异,并且,在延迟启动组中,相当一部分的患者因肾功能自发恢复而无需接受 RRT,因而研究者认为,在此类患者人群中,只要未出现危急生命的紧急 RRT 指征,可以延迟 RRT 干预至 AKI 确诊后 48 h,且不增加患者的死亡风险。


后记:


  IDEAL-ICU 是首个在早期脓毒症休克合并 AKI 患者中探索 RRT 干预时机的大型 RCT,但由于设计的局限和执行中的缺陷,这一问题仍然没有“理想”答案。


  或许我们仍需耐心等待 STARRT-AKI 研究,又或许,RCT 并不能为 RRT 时机问题带来答案,正如2017年ADQI意见,根据肾脏供-需平衡进行个体化判断才是未来的方向。


  关于CRRT启动时机,大咖有话说:


  1、孙仁华教授在首版《重症血液净化学》一书如下表述:


  血液净化治疗的效果与开始的时机密切相关,不恰当的开始时机不仅无益,反而可能有害,目前针对肾脏和非肾脏治疗的血液净化开始时机尚不明确。


肾脏治疗时机


  Karvellas 等 Meta分析研究,尽管不同研究采用的早晚期RRT定义的标准并不一致,结果表明在伴有AKI的重症患者中,早期RRT组比晚期RRT组的28天病死率显著降低。另一项回顾性研究,结果发现目前临床决定RRT开始的指标包括血肌酐、血肌酐、尿量、液体累积量等,结果同样表明早期RRT组患者的预后更好。


  针对重症AKI患者血液净化具体开展时间,最新一项多中心研究将血液净化治疗开始时间段分别为四组:T1<7.1h,7.1h≤T2<17.6h,17.6h≤T3<46.0h,46.0h≤T4,结果显示四组间28d及90d死亡率无明显差异。尽管从理论上而言,早期进行RRT可以尽早缓解肾损伤症状,但同时也增加了导管相关的血源性感染机会、体外循环带来的危险及过度治疗的风险。


  2012年KIDGO指南中推荐当出现威胁患者生命的容量过负荷、电解质及酸碱平衡紊乱时,需紧急开始RRT治疗。指南中亦提及对于RRT开始时机不能单单考虑血肌酐、尿量等单一指标,需综合考虑患者临床指标,包括可以通过RRT改善的临床症状和实验室指标。


  理想的RRT时机仍需要进一步探索,但目前普遍认为尽早行RRT可能更有利,但对于早晚的界定尚主观,无明确的参考定义。对于AKI重症患者,液体过负荷也许是血液净化开始的重要决定因素。因此,临床医师应根据患者和本单位具体情况,慎重决定AKI患者的治疗时机。


非肾脏治疗时机


  在重症感染、感染性休克以及伴有全身炎症反应的重症胰腺炎及严重创伤等导致的MODS患者,早期开始治疗能够通过吸附滤过等有效降低血浆中IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α等炎症因子水平,调节机体的全身炎症反应与抗炎反应的平衡,从而减小炎症反应的级联放大效应,同时调节患者内环境稳定,减轻全身炎症反应时的高代谢,从而减轻患者病情。


  但针对早期的定义目前尚无统一的标准,仍需临床进一步探索,但在MODS的诊治过程中,应及早考虑到血液净化能够带来的益处,避免错失最佳治疗时机。


  2、杨向红教授在《连续性肾替代治疗规范化治疗流程》一文中表述如下:


  针对何时开始CRRT治疗,目前缺乏统一的标准。


  可以借鉴第17届急性疾病质量倡议(Acute Disease Quality Initiative,ADQI)会议上达成的共识意见:当代谢和液体管理需求超出肾脏能力,就需要考虑急性肾替代治疗(acute renal replacement therapy,ARRT),肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定,当然肾脏功能的"需求-能力"不匹配也是动态变化的,需要动态评估。


  借鉴这个共识,笔者制定了以下的一个评估流程:


  1、对于任何一例收住ICU的重症患者,首先都应该优化容量;


  2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分来判断疾病严重程度;


  3、评估有无AKI风险,监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI;


  4、然后通过评估患者肾脏功能的"需求-能力"之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。


综合来看:


  一、先判断有无行CRRT的绝对指征,如有上述绝对指征,应立即开始CRRT治疗。


  二、如无绝对指征时,首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗;同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展,若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以下任一情况(如液体过负荷加重、血钾>6.0 mmol/L、持续pH<7.2、持续少尿(24 h尿量<500 ml)引起液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷)可考虑启动CRRT治疗。


  三、当然在临床实践中,除患者病情外,何时开始CRRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。


    2019/1/22 11:16:08     访问数:946
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