华法林之旅——明明白白学习用药和调整

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  华法林是维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist,VKA),是抗血栓药物;华法林过量或者需要紧急逆转华法林的抗凝作用(如外伤后大出血、急诊大手术),使用维生素K;使用华法林抗凝和维生素K缺乏一样,都可以导致出血的发生。本期华法林之旅,将为您讲解抗凝药华法林的用药和剂量调整。


用药前的准备和评估


  首先,与病人及其家属充分沟通华法林抗凝的必要性,可能的风险以及注意事项。


  应了解病人的年龄,身体状况,患病史,治疗和用药史,生活习惯,尤其是否有血液病和出血病史。应该进行常规的生化检查、凝血全项、血常规、尿常规和便潜血检查,根据患者情况进行心脏相关检查(如心电图、超声心动图等)和腹部B超等。


  用药前还应仔细评估患者的认知能力,尤其老年病人,身边是否有配偶、监护人或者保姆。用药前还应尽可能了解患者用药的依从性,依从性不好或者拒绝改善的患者不要使用华法林。


  华法林的应用应该仔细评估和严格掌握适应证,多数情况应停用阿司匹林,同时还应该评估出血的风险,尽量采取措施去除出血相关危险因素,如控制好血压、避免饮酒、改善肝肾功能、纠正贫血,有适应证的患者使用质子泵(PPI)防治胃肠道出血等。


  住院患者应评估出院后继续服药和监测的可能性,如果没有可能定期随诊和监测,也不能在家里或者附近医疗机构监测,最好不要使用华法林,或者采用其他的替代方案。


初始剂量选择及其目标INR水平


  维持同样INR水平需要的平均华法林剂量在中国人和西方白种人有差别。白种人平均维持剂量约为5 mg/日左右,推荐的起始剂量为平均维持剂量,即5 mg/日;我们的研究发现,中国人群华法林抗栓维持INR 2.0~3.0的平均维持剂量为3.45 mg/日。


  我们推荐华法林的起始剂量接近平均维持剂量,也就是3mg/日,目标INR依病情而定,一般为2.0~3.0;大于75岁的老年人和出血的高危患者,初始剂量可以从2-2.5 mg开始,每天一次口服,目标INR可以调低至1.6~2.5,我一般尽量维持1.8-2.5之间。


  不推荐使用初始大剂量(如5 mg/日),可使抗凝蛋白(蛋白C、蛋白S)活性迅速下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。


  我们的观察证明,起始剂量2 mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。


维持用药、监测和剂量调整


  对于住院患者,第1和第2次服用后没有必要查INR,第3次服药后开始每日1~2日测定INR,如果连续2日(或者连续两次)INR在治疗范围(一般为2.0-3.0),改为每周1次,4周后如果INR在目标范围内,即可过渡到每4周1次。


  对于门诊患者,用药前常规测定INR,服3次药后也应测定INR,如果此时INR在1.5以下,应该增加0.5 mg/天;如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1 mg/d。第1周查2-3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内),可以过渡到每4周查1次INR。


  我们的观察证明,起始剂量2 mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。第1周查2-3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内),可以过渡到每4周查1次INR。


  服用华法林除了一整片以外,还可以分成半片、1/4片和3/4片(1/2+1/4片)。可以采用隔日不同剂量的给药方法,如1片和3/4片交替口服;也可以周1、3、5、7吃半片,周2、4、6吃1/4片,反过来也可以,或者周日不吃,一切视INR大小而定。为减少用错药的风险,如漏服和重复服药,建议使用分药盒和切药器,电商网站都可以买得到。


  如遇INR过高或过低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据INR值和剂量调整情况确定下次检测INR的时间。剂量调整应依据INR值,每次增减的剂量最大为0.5 ~ 1mg/d。


  我了解的一位病友,住院服华法林,剂量一直增加至2片(6 mg/日),INR一直不达标,最高才1.5左右,医生很着急,接着加量至2片半(4.5 mg/日),后面连着两天INR分别为2.3和2.6,医生很放心地让病人出院了,结果半个月后患者脑出血,查INR的时候血液都不凝了,问题就出在加量太多(3 mg到4.5 mg/日),INR的变化存在延迟的情况,前2天还算可以,如果第3天再测可能就高了,关键是出院后没有及时回来检测INR。


Attention:


  每次调整剂量之前,应仔细寻找INR发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间(最好5次以上,至少前3次)测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过3.5~4.0,可以暂时不调整剂量,3~7天再查INR。如果怀疑采血或实验室因素导致的INR异常,可以与实验室打招呼重新测定,不行就换个机器。


  INR一直比较稳定,突然降得很低或者升很高,除了考虑采血和实验室测试方面的问题,还应考虑是否漏服或者重复吃药或者药吃多了。我的一位老病人相处很好,在我离开原就职医院半年后,家属给我打电话说老太太脑出血了,没能挽救过来,后来了解到老太太最近越来越糊涂,本来一天一次一片华法林,老太太吃着吃着变成了一天三次一次一片。


  在此建议:对于年龄偏大或者神志不清楚的患者,家属一定要做好看护或者准备分药盒,提前为老人放好每天应吃的药量,以免悲剧的发生。


服药中断或者漏服怎么办?


  因故中断华法林后,如何重新启动抗凝呢?说来简单,原来用多大剂量维持合适INR水平,重启抗凝就用多大剂量起始,监测的原则基本同初始用药。例如停药前一直是每日半片,INR大部分都在目标范围内,那么恢复用药后还是每日半片,但应该在恢复用药后的2-4周内至少每周监测INR,直到连续两次INR都在目标范围内,改为每4周监测一次INR。


  如果忘记服药或者因故漏服怎么办?原则上当日补上,过了当日继续原方案服药。例如,应该每天早上服药,早上没服下午或者晚上可以补上;如果当天没想起或者出门没带药,都到了第二天了,那么前面的不管了,第二天该吃多少还吃多少;如果二、三天都忘了吃药了,或者记不清停几天了,那么按照以前用药方案恢复服用;有漏服后应加强监测INR。


提高用药依从性的措施


  应该采取各种提高依从性的措施,除口头讲解、交待,还可以多做相关宣教,制作宣传资料和手册,避免未经医生许可或非经医嘱随意停药、加量、减量,避免用药不规律。


  血栓防治门诊或者抗凝门诊是解决华法林抗凝依从性,保证抗凝效果和安全性最行之有效的方法。


    2019/1/21 11:05:55     访问数:226
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