糖尿病分级诊疗和全程健康管理服务的策略与实践

作者:蔡淳[1] 程旻娜[2] 贾伟平[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]
上海交通大学附属第六人民医院[2]

  分级诊疗的精髓在于根据患者需求设计整合式的、合理高效的医疗服务,最终的目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[1]。糖尿病作为主要慢性病之一,是我国分级诊疗率先试点的突破口。上海市根据居民需求、结合管理要求和现有卫生资源和服务提供情况,开展了糖尿病健康管理的探索和实践,有力推动糖尿病分级诊疗制度的落地。

 

一、分级诊疗背景

 

1.疾病负担:

 

  在我国,糖尿病已经成为严重的公共卫生问题。既往研究显示,我国的糖尿病患病率居亚洲首位,是世界上患病人数最多的国家,尤其在近十年来呈现爆发式增长[2,3]。上海作为我国经济最发达的地区之一,糖尿病患病率亦呈现快速且持续上升趋势,从上世纪80年代的1.01%[4],快速上升至2002年的9.7%以及2009年的12.6%[5],2013年调查显示35岁以上居民糖尿病患病率已高达17.6%,且居民中还存在大量糖尿病后备军(糖尿病前期患病率为16.5%[6])。

 

  糖尿病导致了严重的疾病负担。我国糖尿病疾病负担(糖尿病每千人伤残调整寿命年DALY计算),从1980年的0.71人年上升到2010年的19.12人年,增长近30倍[7,8]。上海居民归因于高血糖的死亡例数由1990年的0.61万增加至2013年的1.27万。糖尿病在导致上海市死亡负担的慢性病及全部疾病中均列第8位。研究显示糖尿病造成的伤残负担高于早死[9]。

 

  糖尿病相关危险因素普遍存在。上海是全国最早进入老龄化,且老龄化程度最高的城市,期望寿命不断增加,老年糖尿病患者人数增加。同时超重肥胖人群不断增加。2013年上海市慢性病及其危险因素监测结果显示18~69岁居民超重及肥胖率从2007年的34.4%上升到2013年的41.5%,接近半数成人体重超标。居民主动锻炼比例偏低,静态生活方式普遍[10]。

 

2.健康需求:

 

  糖尿病患病人群和服务利用不断增加。按照2013年患病率和2017年上海人口构成进行测算,上海约有糖尿病人群250万。国家第五次卫生服务显示,我国慢性疾病患病率快速上升,服务利用增加,居民医疗卫生服务需要量持续增加[11];上海市第五次卫生服务调查数据和健康信息网显示,上海慢性病患病顺位第一位和第二位是高血压和糖尿病。上海市60岁以上老年人的两周患病率为55.82%,是总体水平的1.92倍;共患疾病随年龄增加而递增[12]。

 

3.服务要求和供给情况:

 

  (1)服务要求:糖尿病分级诊疗基层医疗卫生机构承担的重点任务包括疾病临床初步诊断,制定治疗方案;建立健康档案和专病档案,做好信息报告工作;实施患者年度常规体检,有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育,指导患者自我健康管理;实施双向转诊[13]。目前全国约有糖尿病患者1.18亿,其中已诊断患者约4 148万。《中国防治慢性病中长期规划(2017~2025年)》提出,到2025年,社区糖尿病患者管理人数要达到4 000万,规范管理率达到70%。《"健康中国2030"规划纲要》要求到2030年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖。《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划(2018~2030年)》要求到2030年,糖尿病患者管理人数达90万,糖尿病患者规范管理率达到90%。(2)基本公共卫生服务情况:2010年至2016年,全市基本公共卫生服务人均经费从45.27元上升到2016年的77.39元,上升70.95%;同期高血压和糖尿病管理的人数从114.55万上升到285.70万,上升149.41%;上海市社区卫生服务中心(站)卫生人员数从2.45万上升到2.92万,上升19.18%。运用社区管理的高血压、糖尿病管理患者数量与卫生服务中心和站点卫生技术人员数量比值观察社区人均工作量变化,从2010年的46.76上升到2016年的97.84,上升109.24%(表1)。社区人员增长情况远低于工作量增加和财政投入增加幅度,慢性病管理工作量翻倍。(3)管理效果:根据2013年慢病及危险因素调查显示,上海糖尿病知晓率为68.1%、治疗率63.5%,而糖化血红蛋白(HbA1c)控制率仅为35.1%[6],知晓率和治疗率虽高于全国38.6%和35.6%的水平[14],但与美国近年来糖尿病流行病学调查结果相比仍有较大差距。

 
二、目标与策略

 

1.目标:

 

  糖尿病分级诊疗的最终目标要实现医疗卫生资源的合理利用,控制疾病的发生和发展,提高健康产出,控制卫生费用。评价糖尿病管理效果的主要指标包括糖尿病知晓率、治疗率和控制率,最终降低糖尿病引起的致残率和早死率,也是上海市加强糖尿病分级诊疗体系建设、实现广覆盖的全程健康服务的核心目标。

 

2.策略:

 

  面临的任务和挑战主要包括:一是国家和上海市深化医疗卫生体制改革对社区慢性病管理工作提出了新要求,要以"疾病治疗为中心"到以"健康促进为中心"的转变。二是有限的社区卫生资源和能力难以满足居民的慢性病服务需求。本市老龄化程度加大,慢性病人群急剧增加,同时居民对慢性病诊疗服务的利用增加,慢性病防治服务的需求总体增加,而卫生资源特别是人力资源相对不足,服务效果不佳。三是单一疾病管理以及公共卫生与临床医疗服务分割的模式已难以满足健康管理服务要求。本市老年慢性病共病情况日渐增多,高血压、糖尿病互为危险因素,原有的按照单病种工作条线设置以及基本公共卫生服务管理与基本医疗服务割裂的服务模式一定程度上造成了资源的浪费和效率低下。

 

  基于上述情况,应当投入更多的资源从疾病管理向以强调危险因素控制的健康管理转变;要推广适宜技术,强调医疗服务的同质化,提高服务效果;要合理利用有限的卫生资源,确定服务重点人群,整合管理流程和服务提供,利用新技术提高服务效率。综上所述,实施预防为主、医防融合、风险管理、整合服务的工作策略。


三、主要措施

 

  2015年至今,上海市启动实施第四轮公共卫生服务体系建设,实施糖尿病预防和服务诊治体系建设重大项目,由交通大学附属第六人民医院会同市疾控中心、市眼防中心和万达信息公司联合组织实施。上海市卫生和计划生育委员分别于2017年2月和2018年8月,发布《上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治》(2017年版)和《上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设方案》。主要措施如下。

 

1.建立医防融合的服务体系:

 

  成立"上海市糖尿病预防与诊治指导中心"。鼓励三级综合性医院打造成为区域性糖尿病规范诊治中心。每个区设立"区级糖尿病规范诊治中心",向对应社区卫生服务中心提供培训和技术指导,开展临床筛查、诊治和规范转诊。建立并完善与疾病预防控制专业机构和社区卫生服务中心间职责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制和服务体系,促进慢性病患者按需转诊,实现全程管理。

 

2.加强社区能力建设,提高同质化水平:

 

  开展社区糖尿病检验同质化建设,糖尿病筛查人群检测HbA1c、肝肾功能、尿微量白蛋白的检测实行生化仪检测方法统一标准,开展质量控制,及时纠错,整体提升本市糖尿病检测质量水平。对全市所有社区开展糖尿病及并发症筛查技能及诊疗能力培训,推广糖尿病筛查及慢性并发症筛查适宜技术,在上海市糖尿病预防与诊治指导中心建立实训基地,为来自全市二级医院及社区卫生服务中心的医护人员提供临床进修,通过门诊及住院实训,进一步提高基层医护人员糖尿病诊疗能力。

 

3.加强高危人群管理:

 

  对愿意接受健康管理服务的居民,以采集危险因素、开展主要慢性病高危人群评估为社区慢性病管理工作起点。对初筛发现的糖尿病高危人群,鼓励开展进一步的疾病筛查和诊断,确保疾病发现关口前移,提高糖尿病知晓率。对筛查出的糖尿病前期患者和新诊断患者,知情同意后纳入管理。

 

4.开展慢性并发症筛查:

 

  对社区管理的糖尿病患者开展慢性并发症筛查,包括用音叉+10 g尼龙丝筛查周围神经病变、摸足背-胫后-腘动脉筛查下肢血管病变、微量白蛋白/尿肌酐比值及预估肾小球滤过率筛查糖尿病肾病、眼底摄片筛查糖尿病视网膜病变。

 

5.开展慢性病患者分类管理:

 

  将本市新诊断患者和控制不稳定的高血压、糖尿病患者作为重点对象,开展随访管理和年度评估,并按需及时转诊,同时为新病例提供技能培训课程,为患者自我管理提供支持。对血压和血糖控制稳定的患者开展监测管理,发现异常情况及时处置。在疾病人群管理中增加了糖尿病合并高血压患者的管理要求,提供更为精准的服务,并提高管理效率。

 

6.加强自我管理支持:

 

  强调患者自我管理的效能评估,并要求社区医生为社区自我管理活动提供技术支持,促进患者慢性病防治管理的自主参与,推广社区糖尿病同伴教育。

 

7.信息化建设:

 

  基于"上海健康云"平台为全市所有区提供糖尿病早发现和并发症筛查信息化服务,建立糖尿病视网膜病变远程筛查系统,建设二、三级医疗机构适用的糖尿病专病系统,建设糖尿病综合管理信息平台,实现糖尿病随防管理信息、诊疗信息、筛查信息和自主管理信息的共享和综合利用,为患者提供服务结果线上查阅。


四、初步成效

 

1.提升基层能力:

 

  目前全市所有社区参加过市级培训考核通过的糖尿病防治骨干人员超过1 200人,其中到市糖尿病预防和诊治中心接受3个月进修培训的超过100人。糖尿病相关检验合格的社区卫生服务中心从项目初期不足2%上升到97%,全市已具备了开展同质化糖尿病相关检验的能力。全市所有社区掌握糖尿病慢性并发症筛查技术,开展糖尿病视网膜病变远程筛查[15]。

 

2.疾病早发现、早诊断和早治疗:

 

  2015至2017年,完成了对101.1万人群的糖尿病风险评估,对32.5万人开展了糖尿病筛查工作,发现了糖尿病患者和糖尿病前期患者共计8.5万人。对于目前社区管理的糖尿病患者,为22万人群开展了慢性并发症筛查,约占社区管理患者的1/3。通过疾病的早期发现和后续管理,可以显著减少糖尿病前期患者向糖尿病转变;糖尿病患者则可以不得或延缓并发症的发生。

 

3.医院社区联动,促进分级诊疗:

 

  16个区共指定了30家二、三级医疗机构作为区糖尿病规范化诊疗中心,开展标准化建设,并与社区建立指导关系。筛查发现的新患者及时转上级医疗机构进行诊断和规范化诊疗。通过并发症筛查,发现了需及时转诊的糖尿病肾脏病变患者2万余例;严重的视网膜病变的患者有4 000余例,72%的重度视网膜病变患者已经转诊得到及时救治。

 

4.实时全程信息管理:

 

  目前,上海市已实现了二、三级医疗机构新诊断患者信息对社区的推送,促进患者的社区管理;实现了糖尿病及其并发症筛查工作进度和结果的实时查询。在全市社区部署了健康自测设备,通过上海健康云APP市民可以进行糖尿病高危人群评估,接受早发现及并发症筛查的市民可以查阅到筛查结果。据统计,已有14.2万市民注册使用健康云APP,11.2万接受并发症筛查的市民使用社区健康自测设备进行自我管理。建立了全市糖尿病眼病远程筛查系统,社区只需完成眼底摄片,由定点医院进行远程阅片。

 

五、思考与讨论

 

  2015年以来围绕分级诊疗体系建设,上海构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度,对社区卫生服务中心开展了标化工作量的精细化管理,签约居民享有慢性病长处方、延续上级医院处方、药品配送、优先预约转诊等优惠服务[16]。目前显现的初步成效得益于上海卫生系统的综合改革与糖尿病预防和服务诊治体系建设双重效应。糖尿病防治是家庭医生签约服务的重要内容,目前上海已签约糖尿病患者76万人。全市的糖尿病基本公共卫生服务至少一半以上由家庭医生团队承担,在诊疗服务中完成。糖尿病基本公共卫生服务、基本医疗和家庭医生签约制度的政策设计、流程和指标体系应当力求浑然一体,最大程度实现整合和合理利用各方资源,叠加改革效应。

 

  建立医防融合的体系与服务模式是提升社区能力的必然选择。无论从技术手段还是供给模式,疾病预防控制和临床都无法割裂。比如生活方式干预是预防手段同时也属于非药物治疗,药物治疗应当在生活方式干预基础上才能获得良好效果。上海通过服务体系建设,医防融合的效果开始显现,检验数据的标准化进一步夯实了疾病管理的基础,并发症的筛查使得糖尿病患者的管理,包括用药、饮食、护理等更加个性化,增加管理黏性。

 

  预防为主是全程健康管理的核心策略。我国糖尿病社区服务资源主要投入在患者管理。而从疾病管理向健康管理转变的关键措施是要投入更多资源开展以控制危险因素为主的健康教育和疾病筛查服务。通过糖尿病筛查发现的糖尿病前期患者,可以通过生活方式干预减少向糖尿病的转归;糖尿病患者可以及早诊断和治疗。糖尿病慢性并发症的筛查对降低糖尿病致残率和早死率、节约医疗费用有关键作用。以社区为基础的筛查工作不仅增加了患者对基层医疗机构的满意度,更引来二、三级医疗机构积极参与,做好指导和衔接,及时接诊到需要转诊的患者。筛查工作增加了糖尿病患者获得卫生服务的公平性,短期会造成卫生服务利用增加,长期可以节约大量医疗费用。

 

  预防和诊治服务的标准化是糖尿病防治显效的关键。糖尿病防治每个环节均应遵循防治指南的要点。目前社区糖尿病管理人数快速上升,而知晓率、控制率等防治效果指标未相应提高。糖尿病预防和诊治服务的内容、操作、流程、信息的标准化是服务质量的保障,需由行政管理和专业技术人员共同重视,通过糖尿病预防和诊治的全流程标准化建设,形成量效齐升的局面,才能真正实现人群糖尿病疾病的控制。

 

  在面临居民需求增加和卫生人力资源不足的情况下,基层卫生工作人员的工作量逐年递增。应对措施既包括体制机制的探索,如基于标化工作量的绩效激励机制、政府购买服务、发展健康服务业等,也包括适宜技术的选择与整合。有必要对现有的防治措施进行投入产出评估,根据循证依据,筛选并推荐投入产出好的适宜技术进行推广实施。上海自2007年开始探索糖尿病的社区医院一体化服务,形成了适宜技术,取得了显著效果,自2015年起在全市推行[17]。此外,糖尿病实施血糖、血压和血脂的综合管理,要与高血压管理等其他慢性病防治工作进行整合,提高系统效率。

 

  要真正建立社区接的住、医院愿意放和患者愿意去的分级诊疗服务体系,提供广覆盖的糖尿病全程健康服务,需要整合型的政策设计,政府、疾控机构、医疗机构、社区和居民个人的多方参与以及精细化的管理。随着信息化工作的不断推进,上海将建立起以精准数据为基础的糖尿病服务质量管理和科学评价体系,努力提升糖尿病全程健康服务水平。


    2019/1/19 12:17:44     访问数:186
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