浅谈妊娠肺高血压

  随着国家二胎政策的开放,妊娠肺高血压成为亟须关注的临床问题。肺高血压(pulmonary hypertension, PH)和肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是临床常见的肺血管病理状态。前者是广义的各种病因导致的肺循环压升高,表现为肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);后者是遗传和/或基础疾病导致毛细血管前肺小动脉病变致肺动脉压和肺血管阻力升高,以右心导管测得的肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg,肺小动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg,肺血管阻力(PVR)>3 Wood单位为特点。肺高血压可发生在男性与女性的各年龄段,肺动脉高压的常见类型如特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压则在年轻女性中多见。当患肺动脉高压的女性患者怀孕或在怀孕期间新发肺高血压即为妊娠合并肺高血压,简称妊娠肺高血压。

 

一、妊娠肺高血压的流行病学

  妊娠肺高血压发病率约1.1/10万人年,据2018年欧洲心脏病学会(ESC)"妊娠合并心血管疾病处理指南"报道[1],妊娠肺高血压母体死亡率为16%~30%,死亡原因包括肺动脉高压危象、肺动脉血栓形成和右心衰竭。死亡危险因素包括严重肺动脉高压、延迟住院以及手术全麻。绝大部分产妇死亡发生在产前及产后35 d内。而胎儿或新生儿死亡率在0~30%,其危险因素包括早产、母体低心输出量和母体低氧。

 

二、妊娠肺高血压的病因及病理生理机制

  妊娠肺高血压的常见类型包括特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压、先天性心脏病相关肺动脉高压和栓塞性肺高血压。

 

  妊娠肺高血压的病理生理机制包括以下四方面:(1)怀孕期间血容量急剧增多、雌孕激素作用、血管扩张等因素,一方面导致肺循环负担加重,另一方面促使血管活性物质产生和功能失调导致肺血管扩张与收缩、凋亡与增生之间失去平衡,继而导致肺血管重塑、阻力增加;(2)已有房间隔缺损或室间隔缺损的育龄女性,初次怀孕时高负荷加速了肺血管壁增生性改变,致二次怀孕时肺动脉失去进一步扩张和储备功能,肺动脉压力和阻力急剧升高导致右向左分流的艾森曼格综合征和右心衰竭;(3)孕期高凝状态使静脉血栓栓塞症风险成倍增加,如发生羊水栓塞时机械阻塞、免疫反应、缺氧导致血管收缩,肺血管阻力进一步增加;(4)妊娠期激素水平改变、羊水等促发免疫反应。妊娠肺高血压患者中约1/3是在原有肺动脉高压基础上进一步恶化而来,约2/3是在多种因素作用下新发生的。妊娠第5~8个月至产后48 h是妊娠肺高血压患者的事件高发期[2]。

 

三、妊娠肺高血压的诊断

  妊娠肺高血压的诊断需要根据病史、临床表现及相关辅助检查综合判断。大多数的肺高血压症状如胸闷、气短、下肢浮肿、眩晕等与正常孕妇感觉重叠而易被忽视。妊娠早期进行彩色超声心动图检查,有助于发现肺动脉高压的基础疾病如先天性心脏病以便跟踪及进一步治疗;妊娠中期进行肺动脉高压超声筛查,有助于早诊断、早治疗。尽管超声筛查假阳性率高达32%,但结合其他肺动脉高压的超声指标(如右心腔内径、室间隔与左心室受压与否、肺动脉血流频谱和肺动脉反流速度、右心房压和腔静脉是否塌陷等)可提高筛查的准确性。妊娠中后期,应对可疑肺动脉高压患者密切超声随访(前6个月每月1次,后3个月每周检查1次)以决定终止妊娠时间和治疗决策。此外,床旁加压超声,对诊断症状性近段深静脉血栓(DVT)的敏感度为97%、特异度为94%,有助于明确肺高血压病因。血浆B型利钠肽(BNP)和肌钙蛋白I(TNI)检查有助于急、慢性肺高血压的危险分层及预后判断。由于妊娠期间孕妇处于高凝状态,D-二聚体对肺栓塞的阳性诊断价值不高,但阴性则可排除肺栓塞[1]。对于Wells评分高度可疑肺栓塞的孕妇,可行超声心动图检查及磁共振成像(MRI),若二者均为阴性,可考虑行低剂量CT和肺通气灌注显像。右心导管是诊断肺高血压的金标准,对血流动力学状态不稳定的患者应行肺动脉置管送重症监护室,连续监测肺动脉压、心输出量和混合静脉血氧饱和度(SvO2),治疗效果有赖于SvO2的改善。

 

四、妊娠肺高血压的治疗与管理

  肺动脉高压进展迅速、病死率高,近20多年来肺血管靶向药物的应用使其5年生存率由35%提高至65%以上[3]。妊娠肺高血压产妇的生存率也有提高,死亡率1998年为38%[4],2009年降低至25%[5],而2013、2015年则分别降至16%[6]、5%[7]。尽管如此,2018年第6届世界肺高血压大会发布的指南,仍明确指出所有肺动脉高压患者应避免妊娠。

 

  如果患者坚持妊娠或妊娠期间发现肺高血压,应遵循以下几点以尽可能使产妇和婴儿获得最好的结果:(1)妊娠肺高血压妊娠期间药物和产式、麻醉方式的选择无金标准,个体化治疗很重要。包括妇产科、麻醉科、心血管内科、呼吸科和重症监护科在内的多科室协同救治很重要。(2)药物治疗主要包括3方面,维持最适右心室前负荷,改善心力衰竭以及维持足够体循环压力,降低肺血管阻力。液体管理,即维持最适右心室前负荷——容量过低和过高均有害。容量过低导致低心输出量和血液高凝状态。当中心静脉压曲线V波升高或超声三尖瓣反流增加提示右心负荷过重时,可使用托拉塞米和呋塞米利尿或进行血液超滤。可使用正性肌力药改善心力衰竭。当出现低心输出量、低血压时,可使用正性肌力药(包括多巴胺、米力农、左西孟旦)改善心脏收缩功能。使用升压药去甲肾上腺素、苯肾上腺素和精氨酸加压素维持体循环血压高于肺动脉压,以保持冠状动脉血流灌注并防止或减少先天性心脏病房、室、大动脉水平分流患者的右向左分流。关于肺血管靶向药物,由于内皮素受体拮抗剂和新上市的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂可导致胎儿畸形,因此不能用于妊娠肺高血压患者的治疗。常用药物包括前列环素类、磷酸二酯酶抑制剂和钙通道阻滞剂等。对于世界卫生组织(WHO)心功能Ⅰ~Ⅱ的患者,常单独使用磷酸二酯酶抑制剂,如西地那非。而对于WHO心功能Ⅲ~Ⅳ级患者,建议尽早使用胃肠外前列环素类药物。钙通道阻滞剂则用于妊娠前急性肺血管扩张试验阳性且心功能较好的患者,妊娠后心功能无恶化可继续使用,但需注意对子宫收缩的影响[2]。

 

  药物改善右心和肺循环的同时,还应预防栓塞,包括血栓栓塞和羊水栓塞。多使用不能穿过胎盘屏障、无引起胎儿出血和畸形风险的肝素和低分子肝素,而华法林等香豆素类药物以及非维生素K拮抗剂口服抗凝药则应避免使用。在大面积肺栓塞患者中,单独抗凝治疗是不够的,还应考虑溶栓、血栓清除术以及下腔静脉滤器等,但上述操作存在较大风险。对于羊水栓塞,首先是支持治疗和快速使产妇心肺功能稳定,支持性治疗应针对维持氧合作用、循环支持和纠正凝血功能异常。一些新的治疗方法包括体外循环、体外膜肺氧合(ECMO)、主动脉囊内球囊反搏(IABP),右心室辅助装置(RVAD)现也逐渐应用于临床[1,8]。

 

  终止妊娠的选择,应综合考虑母亲耐受和胎儿发育情况。病情较轻或稳定的患者可在胎儿发育成熟时,即孕32~34周终止妊娠,而心功能进行性恶化者应随时终止妊娠。终止方式多选择对患者全身心肺功能影响小、时间短的局麻或联合脊髓-硬膜外麻醉下进行剖宫产[9]。

 

  上海交通大学医学院附属仁济医院产科是上海市危重孕产妇中心,通过回顾性研究2016年1月国家全面开放二胎政策前后产科收治的妊娠肺高血压患者的情况发现,2011年1月至2015年12月间——开放二胎政策的前5年,共收治各种类型的妊娠肺高血压患者138例,其中94例(68%)为妊娠后新诊断的肺高血压;而在2016年1月至2018年8月不满3年期间,收治各种类型的妊娠肺高血压患者114例,其中92例(81%)为妊娠后新诊断的肺高血压。虽然肺高血压疾病谱(包括先天性心脏病相关肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压、特发性肺动脉高压和肺栓塞)没有显著差别,但前5年靶向药物治疗率为26例(18.8%),近3年靶向药物治疗率为37例(32%),母体死亡率前期为6.5%(9/132),而后期死亡率仅为1.8%(2/114),提示随着国家二胎政策的开放,妊娠肺高血压患者数量有所增加,其中妊娠后新发肺高血压数量增加,靶向药物治疗率增加,母体死亡率明显下降。总结经验,我们认为对危重孕产妇进行多学科团队协作通力救治极其重要;及早应用靶向药物和胃肠外联合应用前列环素,重症监护下联合应用靶向药物和抗心力衰竭治疗渡过肺动脉高压危像,是挽救母婴的关键。

 

  妊娠肺高血压病情凶险、病理生理机制复杂、管理困难且发病率有升高趋势,临床上应引起足够重视,一旦发现妊娠肺高血压患者,应进行多学科团队协作共同救治、密切随访、进行精细的个体化治疗,尽力维护母亲和胎儿的安全。


    2019/1/17 8:52:16     访问数:229
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