从2017 ACC心衰优化治疗专家建议看心衰治疗综合管理

作者:刘凡[1] 杨秀春[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  心力衰竭(简称心衰)是各种心脏与非心脏疾病的严重表现和“终末”状态,其转归和预后堪比恶性肿瘤,是心血管疾病治疗的最大难题。近年来,心脏介入治疗的开展以及一批与心衰治疗相关的药物、器械面市,给心衰患者带来新的希望。2017年ACC发布了心衰优化治疗专家建议的10项措施,对于心衰治疗给予了详尽的阐述,其中不乏临床医生忽略和未知的方面,进一步说明心衰患者的治疗可能需要更广的空间进行全方位的管理,才能获得更好效果。以下就2017 ACC心衰优化治疗专家共识10个方面进行讨论。


1. 如何开展指南指导的药物治疗(GDMT)?  

 

  心衰的药物治疗经历了几个阶段:早期,随着对心衰异常血流动力学的认识,治疗原则为强心、利尿、扩血管;以后,认识到心衰过程中神经体液因子的作用,ACEI、ARB、βB等药物成为心衰治疗及改善预后的主要药物。近年,发现醛固酮受体拮抗剂具有改善心肌重构、减少心肌纤维化的作用,成为心衰治疗的“金三角”之一。具有血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂双效作用的沙库巴曲缬沙坦是近年新上市的新药,也是目前治疗心衰最具前景的药物。此外,窦房结起搏电流(If)抑制剂依伐布雷定、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂、重组人纽兰格林-1 (rhNRG-1)、直接肾素抑制剂等药物是近年涌现出来的作用于心衰不同靶点的治疗药物。然而,即使指南推荐的药物,在心衰的不同时期有不同的使用方法,有些药物需要“滴定”使用,有些药物需要患者达到或接近“干重”时使用。患者低血压、缓慢心室率等状况常常是指南推荐的药物无法使用的主要原因。因此,心衰患者使用指南推荐药物需要审时度势,谨慎前行,有的时候药物及药物剂量的退步是为了日后的使用和剂量的进步。
  

2.如何做到优化治疗?


  心衰是一个复杂的临床综合症,指南推荐的治疗药物是基于众多大规模临床试验得出的,并且随着时间不断验证和改进提高。因此,使用指南推荐药物,针对心衰发生的不同机制予以优化治疗是心衰治疗的目标。目前认为,ACEI/ARB、βB、醛固酮受体抑制剂是心衰治疗的“金三角”,心衰患者应尽早、及时、合理使用。


3.何时转诊至心衰专科医师?  

 

  这条措施提示我们在心衰治疗困难时,需要及时转诊上级医院。共识采用I NEED HELP英文的含义及字头形象说明了转诊的具体时机。 I(Intravenous):静脉输注正性肌力药;N(NYHA):NYHA心功能IIIB/IV级,或利钠肽持续升高;E(END-organ dysfunction):终末期器官功能障碍;E(EF):射血分数≤35%;D(Defibrillator):除颤;H(Hospitalizations):住院次数>1;E(Edema):增加利尿剂仍存在水肿现象;L(Low):收缩压低(≤90 mmHg),心率快;P(Prognostic):改善预后药物不耐受或GDMT滴定剂量下调。


4.如何应对团队协作的挑战? 

 

  心衰药物治疗患者一半以上存在≥4种非心血管合并症,四分之一以上存在≥6种非心血管合并症,治疗效率低,随着药物间相互作用及药物与疾病之间相互作用,治疗复杂性增加,患者常常无法得到最佳药物治疗。对于此种情况,团队协作是最有效的解决方式。团队协作的基本技能包括:心衰诊断和进展监测;治疗处方的滴定和监测;对患者和护理人员的教育;生活方式处方;心理和社会支持评估,治疗和监测;姑息治疗和临终关怀;合并症患者的协同护理。


5.如何提高患者依从性? 

 

  提高患者治疗依从性是心衰特别是慢性心衰患者重要的治疗环节。WHO公布的患者依从性不佳的原因包括患者因素:1)对健康的认知力差、认为缺乏效果、抑郁、与社会隔绝、认知和身体障碍;2)药物因素:因多种合并症采用多种药物;3)治疗因素:给药频率、副作用;4)社会经济因素和医疗体系因素造成。改善患者依从性可以从:用药教育、疾病教育、改善整体护理、自我管理教学和自我监控等方面着手。


6.特殊人群的处理?  

 

  不同种族、不同年龄、不同身体状况对药物的反应性不同,在考虑使用指南推荐的优化药物治疗时,还应该充分考虑个体化治疗。


7.如何降低医疗费用? 

 

  心衰患者心血管药物花费是仅次于住院花费的第二大支出。因此,减少医疗费用是心衰综合管理的重要环节之一。具体内容包括:协调临床医生间的合作;考虑医保报销情况;使用与GDMT等效药物等。

 

8.如何应对心衰患者管理的复杂性?  

 

  目前观点认为,心衰重要的病理生理靶点包括:肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、利钠肽和其他血管舒张肽、心率控制、血管舒张和氧化应激、心律失常猝死、心室不同步传导、容量负荷过重、协氧能力下降等9大环节,针对以上病理生理靶点有效治疗是解决心衰复杂性的基本方法。


9. 如何管理常见合并症?


   心衰合并症包括冠心病、房颤/房扑、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、高血压、高血脂、外周血管病、脑血管病等心血管疾病合并症和慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、甲亢甲减、肥胖、睡眠呼吸疾病等非心血管疾病合并症,以上合并症是心衰加重最常见的原因。因此,在心衰治疗过程中,除了治疗心衰本身,还需要针对合并症予以相应治疗。


10.如何姑息治疗/临终关怀?  

 

  姑息治疗和临终关怀是心衰及所有危重患者不得不面临的问题,减轻、缓解症状是这一阶段的主要治疗目的。心脏移植、左心辅助装置有助于这一时期的演唱和改观。


   总之,2017 ACC关于心衰患者优化治疗管理的专家共识从不同方面对心衰患者的治疗提出了详尽的方案、策略,使我们看到心衰患者的治疗不仅在药物,还包括在整个治疗活动中的方方面面,是个综合管理的过程,许多措施值得思考、值得借鉴。


    2019/1/16 18:09:46     访问数:432
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