动态葡萄糖图谱在糖尿病患者中的应用

作者:顾楠[1] 张俊清[1] 郭晓蕙[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

  最新流行病学调查数据显示:我国糖尿病患病率高达10.9%,但血糖达标患者仅为49.2%[1]。我国糖尿病患者死亡的主要原因为心血管并发症[2],而血糖不达标是心血管并发症死亡的主要原因之一[3]。血糖监测是糖尿病管理的重要手段之一,动态葡萄糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)是一个可通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液葡萄糖浓度从而反映血糖水平的监测技术,可提供患者全面、可靠的血糖数据,并可发现不易被传统监测方法[如自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose,SMBG)]检测到的高血糖和低血糖,在糖尿病管理中的地位与日俱增[4,5]。糖尿病患者血糖控制情况和血糖监测关系密切,但目前血糖监测数据的收集及分析缺少标准化的血糖报告[4],同时医师未充分利用监测数据及数据复杂导致的医患沟通障碍等很大程度阻碍了血糖控制[6,7]。

 

  动态葡萄糖图谱(ambulatory glucose profile,AGP)是一种将患者葡萄糖数据汇总并分析,得出直观报告的数据分析软件[8]。AGP能提供有效的标准化葡萄糖报告,用于识别低血糖风险,帮助医师为患者调整血糖,从而改善血糖情况[9]。本文对国外关于AGP的文献进行总结,从发展史、主要参数、临床应用、指南及展望进行综述。

 

一、AGP的发展史

 

  1987年,Mazze等[10]首次提出AGP可作为一个呈现血糖监测数据的软件。随后从1988至2013年,AGP不断更新完善,成为国际糖尿病中心建议的标准化葡萄糖数据报告,包括标准化的葡萄糖指标,总葡萄糖图谱及日趋势图。2013年雅培公司将AGP应用于辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统[11],这是第一部具备AGP的葡萄糖监测仪器。2015至2017年间,AGP相继获得罗氏糖尿病护理(Roche Diabetes Care)、Glooko糖尿病数据管理平台、德康医疗(Dexcom)的批准。2016年美国临床内分泌医师学会和美国内分泌科学院的血糖监测共识以及2017年糖尿病先进技术与治疗国际会议的《CGM国际专家共识》均推荐糖尿病患者使用AGP[12,13]。

 

二、AGP标准化葡萄糖指标


1.目标范围内时间(time in range,TIR):

 

  临床医师常将血糖浓度3.9~10.0 mmol/L(70~180 mg/dl)作为患者血糖的目标范围。虽然该范围并不是正常人的血糖范围,但是临床常用的血糖目标范围。TIR是患者血糖在目标范围内的时间,可以用两种形式表示:主要参数为"TIR%",次要参数为"TIR(h)/d"。当患者血糖在TIR的比例或时间升高,说明患者血糖得到改善。当患者50%的血糖值在目标范围(3.9~10.0 mmol/L)内则估测糖化血红蛋白(HbA1c)在7%左右[6],当患者的TIR高于或低于目标范围,则提示存在高血糖或低血糖。


2.血糖暴露:

 

  评价血糖暴露情况采用24 h血糖曲线下面积(area under the curve,AUC)。通过计算得到,其中i表示当天小时数,P50i表示一天中第i个小时平滑曲线的第50百分位数值。AUC值可表示特定时间段(例如隔夜、禁食、餐后2~4 h)的平均血糖,有助于临床医师评估食物、运动或胰岛素对患者血糖的影响[8]。

 

3.血糖变异性(glycemic variability,GV):

 

  GV也称作血糖波动,通常采用标准差(standard deviation,SD)、变异系数(coefficient of variance,CV)、四分位数间距(inter-quartile range,IQR)及十分位数间距(inter-dencile range,IDR)来表达。SD可反映患者血糖数据的离散程度,但因患者血糖数据大多不符合正态分布,故SD不能完全表示血糖波动。CV是SD与平均血糖的比值,相对于SD更稳定。IQR为第25和第75百分位数曲线之间的差值,IDR为第10和第90百分位数曲线之间的差值,差值越大说明血糖波动越大。目前认为,表达GV最合适的指标是IQR。大量研究表明,改善患者平均血糖或HbA1c水平必须改善患者血糖波动并把低血糖风险降到最低[14,15,16]。

 

4.低血糖及高血糖风险:

 

  临床中,通常将3.9~10.0 mmol/L作为大多数糖尿病患者血糖的正常范围。当血糖值<3.9 mmol/L(70 mg/dl)为低血糖。并根据血糖水平分为低血糖,很低血糖和极低血糖三个等级,对应血糖为<3.9 mmol/L(70 mg/dl)、<3.3 mmol/L(60 mg/dl)和<2.8 mmol/L(50 mg/dl);当血糖值>10.0 mmol/L(180 mg/dl)为高血糖,根据血糖水平分为高血糖[>10.0 mmol/L(180 mg/dl)]、很高血糖[>13.9 mmol/L(250 mg/dl)]和极高血糖[>22.2 mmol/L(400 mg/dl)]三个等级[6]。低血糖或高血糖等级可同时结合TIR,了解患者血糖数据在高低血糖范围内的时间,有助于医师通过调整降糖方案减少患者低血糖或高血糖发生。

 

三、AGP报告


  AGP报告可将一段时间内患者的血糖暴露、GV、TIR等指标更直观的呈现[17]。AGP可提供患者每个时间点的葡萄糖记录,同时对实时动态葡萄糖数据进行分析。标准AGP报告从上到下依次是:血糖统计概要、动态葡萄糖图及日趋势图。

 

1.血糖统计概要:

 

  血糖统计概要分为上下栏。上栏显示AGP统计的临床数据:包括血糖暴露参数(平均葡萄糖浓度和预估HbA1c),血糖波动情况(SD和IQR)和TIR(血糖目标,低血糖及高血糖范围时间)。图1中所示的数据充分性以"平均监测次数/d"表示,最大值是288/d,帮助医师判断AGP收集的葡萄糖数据是否足以反映患者血糖情况。

 

  AGP数据分析下栏(扩展栏)包括血糖暴露、血糖波动及高血糖和低血糖发生的详细特征。血糖暴露扩展栏显示日间血糖、夜间血糖及24 h血糖暴露情况;血糖波动扩展栏补充了"CV"及"中位曲线变化/h"。"中位曲线变化/h"可反映血糖稳定性,表明患者血糖中位数曲线平均每小时的变化,该值越小说明患者血糖变化越稳定。低血糖和高血糖发生详情栏包括其平均发作时间(h/d)、平均发作次数/d和平均持续时间(h)。我国的《中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)》中建议:对于14 d的血糖监测报告,第一步看达标时间,第二步看血糖波动,第三步看低血糖风险[4]。

 

2.动态葡萄糖图:

 

  动态葡萄糖图是以一个标准日(24 h)的形式将多天的葡萄糖数据叠加在相应时间点呈现,由五个平滑曲线来表示葡萄糖监测系统的数据。分别是第50百分位数值(中位数线,橘色实线)、IQR(蓝色实线)、IDR(绿色虚线)。动态葡萄糖图中的灰色区域是目标范围(可由医师设定)。橘色实线位于灰色区域范围内且越平坦,蓝色实线区域越窄,绿色虚线范围越靠近目标范围,代表患者血糖控制佳,反之则说明患者的血糖波动大,低血糖及高血糖事件发生率高。

 

3.日趋势图:

 

  日趋势图是患者血糖监测数据24 h的变化趋势图,灰色区域是目标范围,黄色实线是中位数线。中位数线越高于目标范围或低于目标范围提示患者存在高血糖或低血糖风险,且中位线波动情况反映患者24 h血糖波动,可指导医师根据每日情况具体分析管理患者血糖。《中国血糖监测临床应用指南(2017年版)》建议,在解读血糖监测结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势,并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因,而不是纠结于个别时间点的绝对血糖值[18]。

 

4.我国的动态葡萄糖监测报告系统:

 

  我国已有学者于2012年自主研发了动态葡萄糖监测报告管理系统(软件著作权登记号2012SR049264),可自动从CGM系统中获取数据并生成报告,同时进行数据统计分析。出报告时间约为15 s,报告符合《中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)》要求,可展示平均血糖,血糖波动指标等多个参数及其正常值,全面快速展示患者CGM信息[19]。目前研究数据比较有限,仍需要充分利用,并指导临床实践。

 

四、临床应用

 

1.通过AGP全面了解患者血糖信息:

 

  医师可通过分析糖尿病患者的AGP报告,诊断患者病情和血糖情况[20]。AGP可及时反映患者危险的血糖临界值点(血糖>250 mg/dl或<70 mg/dl),减少糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒或严重低血糖发生风险[6,11]。AGP可反映患者血糖波动,帮助临床医师发现苏木杰现象、餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象等SMBG不易发现的情况。此外AGP可分析患者的血糖暴露、GV及高低血糖风险等特征参数,提供全面葡萄糖数据[8]。

 

2.有助于改善患者血糖控制:

 

  多项研究已表明AGP报告有助于改善1型糖尿病、2型糖尿病及特殊类型糖尿病(如青少年及妊娠期糖尿病)患者的血糖控制[11,21,22]。医师可通过对患者AGP报告分析,使1型糖尿病患者HbA1c值下降0.26%(P=0.050 8)且低血糖时间从(1.4±1.7)h/d下降至(0.8±0.8)h/d(P<0.05),并且还可增加2型糖尿病患者TIR至(14.3±3.5)h/d(P<0.05),HbA1c值下降0.82%(P<0.01)[21]。可见,AGP为医师提供优化降糖方案的依据,帮助患者降低血糖及减少低血糖发生。

 

  与传统数据分析方法比,AGP系统节约每位患者上传报告和医护人员下载报告的时间3.5~15.0 min,节约每位医师1 h工作时间。因此,在临床中应用AGP可提高医护人员工作效率,有助于更有效地做出临床决策[23]。

 

五、指南以及共识推荐

 

  AGP已得到多项血糖监测共识的认可[12,20],是糖尿病患者葡萄糖数据分析的有效方法,对调整患者治疗方案、控制患者血糖具有重要意义。2017年英国对AGP应用提出建议[9]:(1)先明确患者的目标血糖范围;(2)选择有效、高质量数据,选择合适且代表性的时间段;(3)明确患者的胰岛素方案,注射方式,食物摄取量及运动情况;(4)注意患者的低血糖事件,是定期还是间段发作,与运动是否有关;(5)重点分析患者夜间,餐后血糖的中位数,其他时间段的血糖中位数以及IDR和IQR可以参考分析。

 

  AGP广泛适用于1型和2型糖尿病患者,联合CGM对血糖控制不佳、血糖波动较大、反复发作低血糖患者具有优势[9]。美国、欧洲共识及临床经验总结AGP适用人群[24],建议AGP适用于:需要严格控制血糖的患者,如糖尿病前期、妊娠期、难愈感染的患者;低血糖风险高的患者,如老年、患有肾病的患者和有低血糖但无证据的患者;难治性糖尿病,如脆性糖尿病、1型糖尿病、治疗方案复杂的患者。

 

六、前景与展望

 

  AGP有别于传统血糖监测系统的数据报告,它可以快速地处理复杂多变的多日葡萄糖数据,并将复杂的葡萄糖数据以更直观的方式呈现,为医师对患者的临床决策提供有力证据,合理调整用药剂量及治疗方案,同时可对患者日常生活方式进行全面评估,使患者充分了解饮食、运动及其他生活方式对其血糖的影响。AGP也存在一些不足,如缺少为医患提供血糖数据的标准报告[9]。目前美国、英国及欧洲等地区已广泛应用AGP对糖尿病患者进行管理,但我国目前对AGP的研究及应用较少,还缺乏临床应用经验,这更需要临床医师通过使用AGP,积累丰富的临床经验,更好地造福患者,相信AGP将是未来辅助糖尿病治疗的重要手段。


    2019/1/12 18:05:58     访问数:326
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