心衰患者的出入量管理

一、容量超负荷评价


  容量超负荷定义


  n容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。在心力衰竭患者的容量管理中,容量状态评估是基础。心衰病因复杂,患者的疾病状态、体质、合并症不同,增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析,首先判断总体容量状态,分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况;其次判断容量分布,是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主;最后分析血容量增加的组分,即红细胞和血浆容量各占比重。


  心力衰竭患者液体管理的重要性


  1.预防发生急性心力衰竭及心衰加重


  2.改善心衰症状


  3.减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间


  容量状态评估流程

 

  第一步:根据症状、体征初步判断容量状态


  第二步:根据检查和化验辅助判断容量状态


  第三步:行有创监测评估


  根据症状、体征初步判断容量状态


  心力衰竭体格检查

 

  有针对性进行体格检查:包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等


  根据检查和化验辅助判断容量状态


  1.X线胸片


  2.血液浓缩指标


  3.肾脏功能指标


  4.利钠肽指标

 

  5.超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e′) >14提示左房压升高,可反映血流动力学淤血。


  有创监测评估


  测定中心静脉压


  通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷,简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5~12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。应动态观察中心静脉压变化趋势,不能依据一次测量值判定。


  漂浮导管检查


  漂浮导管检查可提供一系列的血流动力学信息,包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压、容量状态判断困难时,可行漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg,适当补液后,如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重,提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低,肺毛细血管楔压>18 mmHg,提示肺淤血。


  脉搏指示持续心输出量监测


  脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法,可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标,其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标,不受胸内压或腹腔内压变化的影响,但不能替代漂浮导管检查。


  容量管理评估流程


 

 

二、心衰诊治要点


  心衰的治疗手段


  一般治疗:半坐卧位,限盐、限水,吸氧


  药物治疗:强心、利尿、扩管、RAS系统拮抗剂、β受体阻滞剂


  机械辅助或外科治疗


  急性心力衰竭治疗流程

 


  心力衰竭患者教育

 


三、护理容量管理要点


  心衰患者液体管理方案


  (一)水钠潴留的评价方法。


  (二)利尿剂的选择与应用方案。


  (三)做好护理相关记录。


  (四)限钠、限水措施。


  (五)心衰患者液体管理过程中的注意事项


  液体潴留的评估


  症状:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心慌心悸,尿量减少,腹胀。


  查体:体重增加(短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标),颈静脉怒张(最可靠的容量超载体征),双下肢或全身水肿,腹水、胸水。


  辅助检查:肺部啰音,胸片提示肺淤血、肺水肿,心界扩大,BNP升高。


  利尿剂的应用(一)


  所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂;


  1.轻度水钠潴留:噻嗪类、保钾利尿剂;


  2.明显水钠潴留:袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂;


  3.根据电解质情况选用利尿剂:低钾、高钾、低钠等;


  利尿剂的应用(二)


  利尿剂疗效评价


  1.用量不足:液体潴留无改善或改善不明显;


  2.用量过大:低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等;


  3.利尿剂失效的原因:休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。


如何准确记录24小时出入量

 

  一记录出入量细则:


  1.入量记录细则:固体食物含水量折算(见附表),流质食物含水量折算,24h饮水量;24h静脉输入量,皮下注入液体量,24h口服药液量,输血量等。


  2.出量记录细目:24h尿量,渗出液剂量,汗液,粪便含水量,呼吸道失水,呕吐物含水量,穿刺液,引流液,抽血量等。

 


 

  二记录出入量存在的问题:

 

  认识不深,计算方法不标准,记录不及时,对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节,普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度,仅凭主观估计记录出入量,对患者各种饮食水量的计算缺乏科学标准等。


  三解决对策 :


  对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。


  护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导,要求护理人员做好出入量记录的交接班。


  积极争取患者及家属的配合。


  订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表,为正确记录出入量提供科学的依据。


  避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。


  科室可配备方便称量用的台秤,并尽量为患者提供带有刻度的固定容器或患者自备,以方便出入量的记录和计算。


  限水限钠要点


  限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L),液体摄入<1.5L/天;


  心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄入很重要;


  要避免成品食物,因这种食物含钠量较高;


  钠盐摄入: 轻度心衰2~3 g/d;


  中-重度心衰患者应<2 g/d;


  慎用盐代用品 (尤其肾功不全者),因常富含钾盐,可致高血钾症。


  心衰患者液体管理过程中的注意事项:


  1.滴速:严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则,心脏病人20-30gtt/min,而严重心衰病人:成人≤20gtt/min,婴幼儿≤10gtt/min;


  2.密切观察尿量、体重、电解质变化等;


  3.负平衡管理:24小时可负1000-2000ml;


  4.称体重:强调早餐前、穿相同的衣服;


  5.严格控制出入量:24小时入量小于1500ml,出入量平衡。


  出入量告知书


  现代护理学中健康教育的推行、普及, 要求患者参与到护理过程,协助护士完成自身护理。监测24h出入量是心衰治疗过程中一项常见的临床措施,出入量的变化可以反映心衰患者病情的变化。在临床护理中准确记录出入量, 有助于医生判断病情,改进治疗方案。 需要由护士和病人或家属来共同完成,为更好地发挥医患协助精神, 更准确的治疗疾病, 普及健康教育知识。具体要求如下:


  一.  病员及家属及时记录,避免不记、漏记、随意记录、记录不规范、记录单遗失等问题。


  二、 记录要求:


  1.  饮水量记录:口服水剂药物用有容量刻度的专用器皿记录患者饮水量若为糊物或奶粉应良好水量再加溶质,仅记含水量。


  2.  馒头、水果等固体食物请称重。


  3.  留置导尿和使用尿袋的病人,需用量杯记录。


  4.  使用尿垫的患者,称湿尿垫的重量再减去干尿垫的重量。


  三、 如有疑问及时与责任护士沟通。谢谢您的配合。


  测量出入量的方法(一)

  ——称重法


  固体食物含水量用标准称取得食物重量(参考食物含水量表即可)


  尿量:使用尿垫的患者,称湿尿垫的重量再减去干尿垫的重量。

 

  伤口渗液或汗等难收集的出量,可根据液体浸湿棉织物的重量进行估计。

 

  粪便量、呕吐物咯血、痰液(参考大便含水量来记录)

 



  测量出入量的方法(二)
  ——量杯法


  饮水量记录:口服水剂药物用有容量刻度的专用器皿记录患者饮水量若为糊物或奶粉应良好水量再加溶质,仅记含水量。

 

  固体药片须水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。


  留置导尿和使用尿袋的病人,需用量杯记录。


  胃肠减压抽出液量,用量杯记录。


  胸腹腔抽出液量及各种引流管。

 


    2019/1/10 21:51:04     访问数:1383
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