重症心衰的管理

作者:苑海涛[1] 马晓静[1] 
单位:山东省立医院[1]

  目前,心力衰竭治疗仍面临着很大挑战,是各种心脏病发展的严重阶段,即使综合优化治疗,患者预后仍很差,5年存活率与恶性肿瘤相似。流行病学资料显示:重症心衰一年的死亡率达高60%,约1/3新发的心衰患者于诊断后6个月内死亡。住院率占心血管疾病的20%,死亡率占40%,提示预后严重。体循环淤血、周围组织血液灌注不足,急性肺水肿、心源性休克、继发恶性心律失常是重症心衰死亡的主要原因。


一、重症心衰的定义


  重症心衰目前尚无统一定义,一般指严重到影响生命的心功能不全。严重心衰常同时合并其他脏器功能障碍,如呼吸衰竭、肾功能衰竭、严重感染等,病情处理上需要特殊的心脏监测支持系统,以及需要多学科参与并综合运用其他脏器支持手段。


二、重症心衰的病因诊断


  2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中指出应迅速识别威胁生命的心衰病因(ACS、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等),并给予相关指南推荐的针对性治疗。特别是急性心衰患者,应积极查找病因和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因,如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、急性肺栓塞、药物等。在心衰病因中,心肌病,特别是缺血性心脏病占比较大,其他为扩张型心肌病、高血压心脏病、心律失常性心肌病等。


三、重症心衰的对症治疗


  除了对因治疗,可予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、吗啡注射液及改善预后的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂等药物治疗。

 
  (一)容量管理:液体潴留是心衰患者住院的主要原因,其临床表现为肺循环和体循环淤血。正确判断及监测液体潴留,并且恰当解除液体潴留,并不造成进一步的神经激素激活和/或肾功能恶化,因此,容量管理是重症心衰治疗的主要目标。


  1. 盐的管理和限制液体摄入


  2. 药物治疗


  (1)利尿剂:所有有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂。常用利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂,具有仅排水不利钠的作用,伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。


  (2)正性肌力药或血管扩张剂:静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦)改善心功能增加利尿剂效果和血管扩张剂改变容量分布(如硝酸甘油、硝普钠),可作为姑息疗法,短期(3~5 d)应用以缓解症状。新活素也可用于急性重症心力衰竭,可以扩张血管,同时有协同利尿作用。


  (二)改善预后的药物


  慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化,如无血流动力学不稳定或禁忌证,可继续原有的优化药物治疗方案,包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂,可根据病情适当调整用量。对于新发心衰患者,在血流动力学稳定后,应给予改善心衰预后的药物。

 

四、重症心衰的监护


  1.常规监测:急性重症心衰患者需严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2,监测出入量及每日体重,每日评估心衰症状和体征变化。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质监测频率。出院前可检测利钠肽水平以评估预后。


  2. 血流动力学监测:血流动力学监测分为无创性和有创性两类。主要用于严重威胁生命,对治疗反应差的急重症心衰患者。有创性血流动力学监测包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等,主要适用于血流动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者。


五、重症心衰的非药物治疗


  1.主动脉内球囊反搏:可有效改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,增加心输出量。


  2.机械通气:(1)无创呼吸机辅助通气:有呼吸窘迫者(呼吸频率>25 次/min,SpO 2 <90%)应尽快给予无创通气;(2)气道插管和人工机械通气:适用于呼吸衰竭导致低氧血症(PaO2<60 mmHg)、PaCO2>50mmHg 和酸中毒(pH值<7.35),经无创通气治疗不能改善者。


  3.肾脏替代治疗:高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿,且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。超滤是一种安全且可靠的减轻液体负荷的方法,通过半透膜移除谁和非蛋白结合的小中分子溶质,建议早期使用,而不是挽救性使用。

 

  4.机械循环辅助装置:对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者,可短期应用机械循环辅助治疗,包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装置(ECMO)。其中ECLS或ECMO可作为急重症心衰或心原性休克的过渡治疗,以便进一步评估是否需要接受心脏移植或长期机械循环辅助治疗。


六、重症心衰的营养管理


  神经内分泌激活和恶病质是影响心力衰竭预后的两大因素。心力衰竭患者大多伴营养不良,进展期急性失代偿性心力衰竭营养不良发生率达75%~90%,其中恶病质占5%~15%。恶病质是心力衰竭最严重的并发症,也是患者不良预后的独立预测因素。


  营养支持对于重症心力衰竭患者尤其重要,它可供给机体细胞代谢所需能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。关于营养支持的途径,相关指南推荐意见是:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持(EN)。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养(PN),或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)。


七、情绪心理管理


  随着临床对急危重症患者救治水平的提高,心理问题越来越突出。危重患者的心里反应可影响到患者的病情稳定、疾病转归和生活质量。患者常见不良心理反应包括:焦虑、抑郁、恐惧、愤怒。因此在重症心衰患者的救治过程中,需要充分的爱护、尊重患者,体现以病人为中心,加强与患者的沟通与交流,创造良好的环境,体贴关心患者,增加患者安全感,建立和谐医患关系。


八、多脏器保护、多学科管理


  重症心衰患者往往合并多脏比功能不全,在诊治过程中,需要建立多学科写作团队,做到多脏器保护支持治疗:


  1.肾功能保护:注意出入量,补足血容量,调控血压,治疗高尿酸,适度控制血糖,定期检测肾功能。


  2.肝功能呢保护:心衰患者往往合并淤血肝,存在肝功能异常,在治疗过程中,尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物;定期检测,若肝功能异常尽早使用保肝药。


  3.呼吸功能保护:纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症。


  4.血液系统:改善、纠正中重度贫血,注意血小板功能。


    2019/1/8 13:20:49     访问数:482
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