反复发热胸痛伴ST段抬高是什么原因

病例概要

  患者男性,52岁,主因“寒战、发热2天,胸闷、胸痛4小时”就诊当地医院。2天前无诱因发作寒战,自测体温最高40°C,给予退热等对症治疗有所缓解。4小时前突发胸闷、压榨性胸痛,位于胸骨后及心前区,手掌大小范围,伴四肢麻木、大汗,无意识障碍,持续约半小时不缓解,急诊就医。

 

  既往史:

 

  糖尿病病史,有阵发性房颤、房扑病史6年,28天前曾行射频消融术。

 

检查


  入院查体:

 

  来到急诊后心电图示II、III、aVF及胸前导联ST段抬高(图1),考虑不除外急性冠脉综合征,急诊行冠脉造影,未见明显狭窄。术后心电图ST段回落,未见Q波形成(图2)。

 

  实验室检查:

  TnI 0.077ng/ml,WBC 13.52X10*9/L,NE 93%,hsCRP 100.27mg/L(0-3mg/L), D-Dimer 0.59mg/L(0.00-0.50mg/L)。造影后6小时再发寒战,测体温39.1℃,考虑造影剂过敏可能,给予地塞米松、苯海拉明静脉注射无效,予甲强龙80mg,盐酸莫西沙星0.4g静点,症状改善,体温降至正常。18小时后再发胸闷、心悸、大汗,伴意识淡漠、血压降低至80/60mmHg。心电图示II、III、aVF及胸前导联ST段抬高,房颤、房扑。

 

诊疗经过

 

入院诊断:

 

  根据患者病史,28天前曾行射频消融术,此次出现发热是否存在导管相关感染?通常导管相关感染在术后2-3天,而该例患者发热出现在术后28天,首先可排除导管相关菌血症。 患者出现ST段升高,为一过性,且与心肌酶升高不平行,CAG无明显异常,冠脉痉挛难以解释其病程及临床表现。超声心动图未见显著室壁运动改变,不符合重症心肌炎改变。结合其手术史,考虑心电图ST段抬高气体栓塞可能性大。气体栓塞原因首先考虑左房食管瘘可能。若行头MRI可判断栓塞灶性质是否为气体栓塞。

 

  当地医院微信求助我院,根据病史患者28天前行房颤射频消融手术,故考虑发生左房食管瘘,建议禁食,抗感染,加用质子泵抑制剂抑酸,并连夜转入我院。

 

诊疗经过:

 

  入院后立即行左房肺静脉CTA,见左房后壁小空泡,虽无神经系统症状,完善头MRI发现多发新鲜栓塞灶。

 

  次日予左房修补手术,可见左房后壁1.0*2.0mm瘘口,予牛心包修补,食管前壁与心包后壁黏连,由于食管缺乏血运,胸外科予大网膜包裹食管,隔绝空腔。术后16小时意识恢复,第2天拔除气管插管。血培养结果提示混合感染(G+球菌为主),继续给予抗感染、肠外营养支持。术后继续禁食水,第10天复查食道造影后开始进水,第16天进流食,第21天恢复正常饮食,术后第26天康复出院。

 

  左房食管瘘为罕见疾病,如何在早期识别关乎患者预后。目前国际文献共报道食管左房瘘共80余例,均发生于经皮房颤射频消融术后第2至第60天,临床症状表现为发热、体循环栓塞表现(尤其是神经系统及冠脉系统)、消化系统症状(吞咽困难、呕血、黑便)等。实验室检查包括感染血象、降钙素原、心肌损伤标志物(TnI、CKMB)、D-dimer、hsCRP、血培养; 影像学检查包括胸部CT(平扫及增强)、胸部MRI、头颅MRI、头颅CT,胸部CT特点表现为纵隔多发气体影,左房后壁龛影,空泡气泡影等。如高度疑诊,食管内镜和TEE为禁忌。文献报道中84例食管左房瘘患者,行食管支架术治疗患者全部死亡,单纯保守治疗患者27例死亡,1例存活;外科修补患者13例死亡,34例存活,故早期确诊行外科修补治疗可显著提高存活率。 

 

讨论


  (一)房颤经皮导管射频消融术后并发症中左房食管瘘十分罕见,发生率万分之4,死亡率高达80%。破口常见左房后壁,上下肺静脉交界。解剖位置上食管与左房紧密贴紧,不可避免发生食管粘膜损伤,其病理生理学表现为食管粘膜损伤后酸性物质逐渐侵蚀侵犯左房,导致食管左房瘘,而非左房破裂导致的急性心包填塞。症状可表现为发热、体循环栓塞及消化道症状,加之2月内射频消融手术,则应高度提示。


  (二)食管左房瘘有特殊的体温规律。食管左房瘘表现为食管溃疡,逐渐侵蚀至左房,其坏死组织形成类似活瓣样改变,故每次吞咽等动作可导致活瓣一过性打开,出现气栓导致ST段抬高及细菌急性入血导致一过性高热、寒战,疾病后期会出现败血症,可表现为持续高热。1.房颤经皮导管射频消融术后并发症中左房食管瘘十分罕见,发生率万分之4,死亡率高达80%。破口常见左房后壁,上下肺静脉交界。解剖位置上食管与左房紧密贴紧,不可避免发生食管粘膜损伤,其病理生理学表现为食管粘膜损伤后酸性物质逐渐侵蚀侵犯左房,导致食管左房瘘,而非左房破裂导致的急性心包填塞。症状可表现为发热、体循环栓塞及消化道症状,加之2月内射频消融手术,则应高度提示。

 

  (三)左房食管瘘的患者胸痛非心绞痛样疼痛,气体或食物进入纵隔引起疼痛常表现为与呼吸相关,疼痛性质为隐痛。射频消融术后食管损伤发生率达10-20%,可表现为术后反酸,常规治疗为PPI治疗1月。部分患者胃镜可见食管溃疡。

 

  (四)经皮导管射频消融术后食管黏膜损伤发生率高,可能与心房过大,后壁过分消融有关。目前的预防措施有是术中温度监测、避免后壁过分消融,术后应用PPI治疗。食管牵开装置目前尚未应用于临床。新的消融能量如二代冰球囊,不能杜绝左房食管瘘发生。


    2019/1/5 18:38:44     访问数:327
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