三味药治疗脑梗后遗症15年、子宫脱垂10年、尿失禁3年医案

作者:张芳芬[1] 
单位:北京博爱堂中医医院[1]

  按:患者86岁高龄,患脑梗后遗症15年,中药还有效吗?三年的尿失禁竟被患者隐瞒,因为患者此病多方治疗无效,早已经放弃了,根本不抱希望治好,所以干脆没提,但,元气想治!


       患者孙某某,女,86岁,主诉全身乏力、气短半年于2018年5月24日就诊。患者病史如下:

     

  1978年患高血压,间断服用降压药;

     

  1986年因胆囊结石而行“胆囊切除术”;

       

  2003年突发脑梗,伴失语、左上下肢瘫痪。经治疗后遗留左上肢瘫痪、左下肢跛行、行走困难,失语好转,但说话口齿不清。

       

  2005年在北医三院B超发现左侧颈动脉堵塞100%,右侧颈动脉堵塞95%,遂于右侧颈动脉放支架维持;

       

  2016年复查B超发现右侧颈动脉放支架处又出现堵塞90%以上,左侧仍100%堵塞,故再次于右侧颈动脉放支架(支架套支架)维持治疗;其时患者血脂偏高(具体数据已丢失);

       

  2017年3月B超复查示:双侧颈动脉粥样硬化斑块形成;左侧颈内动脉闭塞;右侧颈动脉支架植入术后,血流频谱大致正常;

       

  2018年3月B超复查示:右侧锁骨下动脉、双侧颈动脉粥样硬化斑块形成;右侧颈动脉支架术后,支架狭窄;左侧颈内动脉闭塞,未见血流。

       

  与2017年相比,右侧颈动脉重新置放的支架已狭窄,已无法测出血流速度。鉴于患者高龄,西医专家告知已无法再放支架,建议维持治疗(见下图B超结果对比)。

 

       以下病证首诊时家属均未告知,是治疗好了以后才告知笔者的:

       

  2008年左右患者出现“重度子宫脱垂”,于301医院放子宫托治疗,每月清洗子宫托约3~4次,每次取放子宫托时患者很痛苦,而且家属操作取放子宫托十分困难;

       

  2015年出现尿失禁,每日离不开尿不湿,有尿无尿患者均不知,需保姆定时换尿不湿。近年来患者多方寻医问药,中西医治疗从未停止,但上述病证均无改善。


  颈动脉斑块双侧堵塞,放支架后再次堵塞




       刻下:患者坐轮椅上,面色苍白、无力状,左上肢屈曲90度,抬起困难。左手萎缩;舌质暗舌苔呈现地图状,脉诊:左寸脉偏弱,左寸关之间脉滑(不规则包块状)、偏大,尺脉弱。右寸脉沉按脉微(几乎无脉动),右关、尺脉未触及。

       

       中医诊断:1、遗尿;2、中风(脑中风后遗症期)


       中医病机:生长之气不足,人体的圆运动失衡,阴阳失和,导致元气不足。


       对治:启动天根一阳初生,促进生长之气增长、上升,令阴阳冲和,致元气逐渐成长。元气充足则启动人体自愈机制,达到自动减轻或消除各种疾病、促进身体健康的目的。

 

       首诊处方:归一饮加减                 

       

  黑顺片6g 干姜6g 大枣18g 三棱6g 莪术6g   14剂,煎服,2/日

 

       二诊(2018年6月6日):患者乏力、气短症状明显减轻,到门诊后主动下轮椅走动,高兴地称走路比以前有力了。患者虽然跛行,但走路并不太费力。舌质偏暗,原来的地图状舌苔有所减轻,脉诊示右脉同前,左寸脉较前有力。


       处方:归一饮加减

       

  黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g 三棱6g 莪术6g 地龙6g  14剂,煎服,2/日

 

       三诊(6月21日):患者自觉乏力、气短症状已消失。原地图状舌苔已消失。脉诊同二诊。


       处方:归一饮

       

  黑顺片6g 干姜3g 大枣15g  28剂,煎服,2/日

 

       四诊(7月26日):电话随诊,家属告知患者无特殊不适,精神状况好。患者原本不喜欢姜的味道,但现在很自觉服药。7月3日复查血脂,发现血脂均在正常范围(详见附图),家属称这是第一次出现血脂完全正常。


       处方:归一饮

       

  黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g  28剂,煎服,2/日



三诊后复查血脂结果正常


       服上方约10日后,其家属来电告知,近日患者的遗尿突然好了,能自己控制小便了,再也不用尿不湿了。至此方知原来患者已患“尿失禁”(遗尿)约3年,并且患有“重度子宫脱垂”10余年。家属称开始没告知这些病证,是因为觉得挺重的,反正也治不好,就没说。觉得气短、乏力可能比较好治疗一些,就先说这些。

       

  瞩其继续服用原方。

 

       五诊(8月29日):患者一般状况好,其家属称原有的子宫脱垂有所减轻,换子宫托较前容易。


       舌质偏暗,舌苔部分剥落;脉诊:左寸关之间脉滑、阻滞感,尺脉弱。右寸脉中取脉微(较前沉取脉微有进步),右关、尺脉未触及。


        处方同前:归一饮

       

  黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g   14剂,煎服,2/日



  五诊处方

       

  五诊至今(12月12日九诊),患者主要用以上归一饮原方,偶尔加郁金10g治疗。其脉诊发现右手寸脉逐渐显现,至12月12日时右寸脉中取已可触及小黄豆大小的脉动,原来几乎不能触及。


       家属称目前有两点明显改善,一是原来如果不带子宫托,子宫脱出如芒果大,现在脱出仅小鸡蛋大。子宫脱垂比以前明显减轻了,而且更换子宫托比原来容易,清洗上托的间歇时间也逐渐延长至20天一次;二是血压比以前有改善,以前每年冬天晚上测血压均值为160/60mmhg(近年未再服用降压药);今年在同样的时间测量血压为140/70mmhg,血压已正常。

 

       九诊(12月12日)继续以归一饮治疗。

       

  处方同前:归一饮

       

  黑顺片6g 干姜3g 炙甘草15g   14剂,煎服,2/日


       综上所述,患者经治疗以后,病情变化如下:


  1、遗尿三年已治愈,目前已稳定4月余;


  2、重度子宫脱垂已明显改善;


  3、血压已正常;


  4、血脂已正常;

 

        此案仍将继续跟踪。


医案分析:


       此患者病情复杂,直至第四诊以后笔者方知患者的全部真实病情(如遗尿、重度子宫脱垂均是第四诊以后方得知),幸好笔者临证主要靠脉诊,不太受患者主诉的影响,加之归一饮治疗理念是以修复患者的元气为主,元气无为而治,不(直接)治病而病自除。

 

      《黄帝内经》云:“谨守其气,无使倾移……必养必和,待其来复”。所说的这个气就是元气。此医案一直以修复元气为主,前二诊归一饮的加减是为了给修复元气清除“路障”,自三诊至九诊基本上应用的是归一饮的原方。耐心修养患者的元气,待元气来复。

 

       本案归一饮的用量均较小,黑顺片6克,干姜只用了3克。这是因为患者86岁高龄,元气本已不充足,加之原已有中风偏瘫,后面又有双侧颈动脉斑块严重/完全堵塞,人体气机受阻,元气与之相争,必然消耗不少,元气的“库存”已不充足。这一点脉诊上已有体现。故宜于应用小剂量归一饮,边养边和。

 

       在前二诊应用归一饮加活血化瘀药物已显效时,三诊却放弃了加减,笔者认为太想有所作为、想要代替元气治病的想法属于形而下的层次,不如交给元气。后续的治疗效果证明这个决定是正确的。二诊以后应用原方一个多月遗尿就治愈了。正所谓不战而屈人之兵,善之善者也。


    2019/1/4 14:40:08     访问数:225
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