房间隔两三事之-房间隔膨出瘤

  作为心内科会诊医师,被邀会诊,单纯因为心脏超声提示房间隔膨出瘤,你将如何书写你的会诊记录?本病有没有不良预后?怎么治疗?

 

首先判断膨出瘤诊断是否属实、是否达到诊断标准。

 

  房间隔膨出瘤(atrial septal aneurysm,ASA)定义:在卵圆窝区域冗长的可活动的房间隔组织,在心跳呼吸周期中时相性偏移至少10-15mm。大部分研究者把ASA定义为偏移至少10mm或15mm。该动脉瘤可能持续突出到右心房或左心房,也可能表现为呼吸过程中由右心房剧烈摆动至左心房。

ASA分为原发和继发性,多为原发。   

                                               

  ASA多无症状,常规检查偶然发现。ASA有时可通过经胸心脏超声确诊,但存在较高的漏诊率。而经食道心脏超声的敏感性更好,因为后者可以更切实地观察到房间隔。

 

  ASA患病率因确定方法的不同而有所不同。尸检中,ASA的发生率为1%,经胸心脏超声的诊断率为0.2%-2%。采用经食道心脏超声检查,ASA患病率为2.2%。

 

  ASA患病率因研究群体的不同亦有所不同。在因查找栓塞性脑卒中来源之外的原因而转诊行经食道心脏超声的患者中的发病率为4%,在可能有栓塞性脑卒中的患者中,ASA的诊断率为升高至7.9%~15%,在发生脑缺血事件但颈动脉正常的患者中ASA的诊断率为28%。在行心脏手术的患者中的发病率为4.9%。

 

ASA会导致脑栓塞吗?答案是:可能。

 

  目前有2种机制解释隐源性脑卒中与ASA的关系。一、ASA患者常伴有卵圆孔未闭和/或房间隔缺损,通过缺损的间隔可能发生反常性栓塞。二、在没有心内分流的ASA患者中,其发生隐源性脑卒中的假设机制是,纤维蛋白-血小板颗粒黏附在膨出瘤体内的左心房一侧并因膨出瘤的摆动而脱落,从而导致体循环栓塞。

 

  据报道,多达78%的ASA患者存在心内分流。54%-84%有脑缺血事件和ASA的患者也有房间分流,多数是卵圆孔未闭。另外一项研究通过经食道心脏超声检测ASA,发现ASA的发生率32%,其中54%的患者有房间分流,其中卵圆孔未闭占33%。

 

ASA会导致心律失常吗?可能与某些房性心律失常有关。

 

  ASA会影响血流动力学吗?较大的膨出瘤、脱向二尖瓣或三尖瓣者,将影响血流动力学、心脏功能等。

 

发现了ASA后,下一步怎么办?

 

  既然ASA多合并房间隔缺损、卵圆孔未闭,既然经胸心脏超声对其诊断敏感性不高,那么发现ASA的患者,尤其是临床合并隐源性脑卒中患者,下一步经食道心脏超声肯定是需要的。

 

  若经食道心脏超声发现确是合并卵圆孔未闭、或房间隔缺损,即按卵圆孔未闭、房间隔缺损的治疗策略进行下一步评估及治疗。(敬请关注以后章节,将陆续推出)

 

  若经食道心脏超声未发现合并房间隔连续性异常,是否进行抗血小板聚集治疗,指南中暂无相关推荐。个人意见:如患者合并确无其他原因的隐源性脑卒中,又无抗栓治疗的禁忌症,那么抗血小板聚集治疗,针对上述机制二情况,或可减少卒中发生率。当然需要进一步的循证医学证据来支持。


    2019/1/4 10:30:29     访问数:237
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