慢性心衰的心脏康复

  心力衰竭(Heart failure,HF,简称心衰)是不同原因造成心肌损伤,从而导致心脏结构和/或功能发成异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等,是各种心脏病发展的终末阶段,具有患病率高、死亡率高和再住院率高等特点。据《中国心血管病 2013摘要报告》统计:在我国35~74岁成人中,心力衰竭的患病率为0.9%。近年来,随着我国人口老龄化程度的加剧,冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。

 

  既往慢性心力衰竭治疗要求卧床休息,限制患者体力活动以减轻心脏负荷,随着心脏康复的迅速发展,心衰患者的康复也逐渐受到人们的重视。心力衰竭的治疗模式已经从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心肌重塑”模式,治疗目的已经从改善症状转变为改善患者预后、提高患者生活质量。目前各临床心衰指南均推荐运动治疗,显示出心脏康复在心衰治疗中的重要性和必要性。


  2007 年美国心肺康复协会/美国心脏协会将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划,内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等,其中运动训练也称为运动康复,为心脏康复的奠基石。2014 年 AHA 发布数据显示,过去 10 年间,美国冠心病(CVD)发病率渐趋下降,得益于心脏康复/二级预防的开展。在20 世纪 80 年代我国引入现代康复医学概念,而心脏康复方面与国外相比发展较慢,于1991 年成立了中国康复医学会心血管病专业委员会。为了更好地在我国开展和实践心脏康复,著名的心血管专家胡大一教授创造性地提出心脏康复“五大处方”的概念:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方,涵盖了心脏康复的主要内容,起了纲领性作用。


  在心脏康复的五大处方中,运动处方有着不可或缺的作用。运动处方主要包括:运动种类、运动强度、运动时间和频率。运动种类包括耐力运动、 抗阻运动、 弹性运动等, 对于 CHF 患者, 目前研究主要采用的是耐力运动中的有氧运动。有氧运动即无氧代谢阈值(anaerobic thresh-old, AT)以下强度的运动,主要方式有步行、慢跑、脚踏车、游泳、爬楼梯、太极拳等。确定无氧阈值当前最主要及最精确的方法是心肺运动试验(CPET)。


  心肺运动试验是用运动呼吸代谢的方法确定受试者运动能力的测试,包括呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理、以及骨骼肌系统对同一运动的应激反应;测定人体在休息、运动及运动结束时的恢复期每一次呼吸的氧摄取量(VO2)、二氧化碳排出量(VCO2)和通气量(VE),及心率、血压、心电图;结合患者运动时出现的症状,全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。  


  心肺运动试验根据受试者的情况采用个体化的斜坡式递增(Ramp)运动方案,通过6-10分钟的持续递增功率的运动,测量受试者的最大耐受功率负荷和最大有氧代谢能力。CPET通过记录运动中及最大负荷时的心肺相关指标,客观的评估患者心肺储备功能和运动耐量,因此是评定运动心功能的“金标准”。CPET医师可根据测量值对患者进行心肺功能的评估,并开出个性化的运动处方和治疗方案,指导患者进行有效的心脏康复,使患者的心肺功能恢复、运动耐量提升,极大地提高患者的生活质量,降低患者的再入院率,减轻患者的经济负担,节省医保费用。


  确定运动强度的方式有以下几种: ①VO2max:是指人体在进行最大强度的运动时, 机体所能摄入的氧气含量, 是反映人体有氧运动能力的重要指标, 高水平最大摄氧量是高水平有氧运动能力的基础。一般取运动时VO2max的50%-80%作为训练强度。 ② 靶心率(THR) :是指通过有氧运动提高心血管循环系统的机能时有效而安全运动时的心率。THR范围在最大心率(HRmax)的60%-80%, 它是判断有氧运动的重要依据。但对于服用β受体阻滞剂的病人, 用这一方式评估运动强度可能不准确。美国心脏康复协会提出:心力衰竭病人运动训练的强度应该为 VO2max的40%-70%,以每周3~5天的运动频率进行训练 。一次运动时间为20-40分钟, 其中热身运动时间共10分钟,步行、踏车等有氧运动时间为20-30分钟, 整理运动时间为3-5分钟。


  目前慢性心力衰竭等慢性疾病病人逐年增加,心衰患者的体力活动严重受限、运动耐量下降、生活质量和生活能力明显受损,给社会和家庭造成了沉重的负担。在积极及规范应用抗心力衰竭药物的基础上,在安全有效的评估后,对心衰患者进行合理的心脏康复训练以改善患者的症状,提高心衰患者的生活质量,让患者更快、更好的重返日常生活和工作岗位是今后心血管医师努力的一个重要方向。


    2019/1/2 14:34:34     访问数:674
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