(CEC2018)肾癌并发的下腔静脉瘤栓的处理

作者:张小明[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于膀胱癌,在泌尿系肿瘤中位居第二。据统计,在我国肾癌约占全年新发恶性肿瘤的2%~3%,且发病率逐年上升[1-2]。局部进展型肾癌的临床特点之一是静脉系统的侵犯,包括肾静脉及下腔静脉。据报道,其发生率约占所有肾癌患者的4%~10%[3]。肾癌细胞向下腔静脉静脉内延伸形成下腔静脉瘤栓,多位于肾上段下腔静脉。然而肾上段下腔静脉位置隐蔽,位于十二指肠、胰头后方,且部分位于肝脏内及穿过膈肌进入胸腔,显露、阻断和重建均较困难,手术难度大,风险高;同时术中存在瘤栓脱落,导致肺栓塞及死亡的风险。因此,此类患者的治疗既往多采取保守治疗策略,但预后极差,患者往往在短期内死亡[4]。近几十年,随着血管外科技术及相关辅助设备的不断进步,肾癌根治性切除联合静脉瘤栓取出术已成为此类患者的首选及标准治疗方案,大大提高了患者手术成功率、远期生存率、改善生存质量[5]。据报道,非转移型肾癌合并下腔静脉瘤栓患者接受肿瘤根治性切除术后,5年疾病特异性生存率达40%~60%[6]。本文拟就肾癌合并的下腔静脉瘤栓的处理作一介绍。


一、下腔静脉瘤栓的分级和分期


  1.下腔静脉瘤栓的分级:瘤栓侵犯腔静脉的水平及腔静脉壁的程度决定了下腔静脉瘤栓处理的具体手术策略,因此目前对下腔静脉瘤栓的分级主要基于瘤栓侵犯下腔静脉的水平,包括Neves分级、Novick分级、Hinman分级和Mayo分级[7-10]。早在1987年,MayoClinic就提出了Neves分级。具体分级标准为: Ⅰ级,瘤栓自肾静脉延伸入下腔静脉,顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm,但低于肝静脉;Ⅲ级,瘤栓延伸至肝内下腔静脉,顶端低于膈肌水平;Ⅳ级,瘤栓延伸至膈肌水平以上下腔静脉[7]。2002年美国迈阿密大学的Ciancio等[11]进一步根据瘤栓水平将Ⅲ级瘤栓细分为4类,即:Ⅲa型,指瘤栓延伸至肝后段,顶端未达肝静脉水平;Ⅲb型,瘤栓顶端达到肝静脉水平,并可能延伸至肝静脉内引起BuddChiari综合征;Ⅲc型,指癌栓顶端超过肝静脉水平,但未达膈肌水平;Ⅲd型,指瘤栓顶端达到或超过膈肌水平,但尚未进入心房内。2004年MayoClinic进一步提出瘤栓五级分级法[10]。相对于Neves分级法增加了0级,即瘤栓局限于在肾静脉内的划分,是目前应用最广泛,也被中国泌尿外科肾癌诊治指南所推荐的分级方法。2017年国内中国人民解放军总医院泌尿外科团队以解剖标志为基础,提出了符合腹腔镜及机器人等微创手术的新分类标准“301分级”标准,并提出相应的手术策略,目前正在多中心进行验证[12]。


  2.肾癌伴下腔静脉瘤栓的TNM分期:肾癌的TNM分期主要用于指导肾癌的治疗及对预后进行分析。2010年最新的AJCC肾癌TNM分期对肾癌合并下腔静脉瘤栓的分期进行了重新划分。具体分期标准为:T3a,瘤栓侵犯肾静脉及其分支或肾周和/或肾周脂肪,未超出Gerota包膜;T3b,瘤栓侵犯膈肌以下下腔静脉;T3c,瘤栓侵犯膈肌以上下腔静脉或侵犯下腔静脉壁[13]。


二、下腔静脉瘤栓的影像学评估

 

  成功的下腔静脉瘤栓取出依赖于术前精确的影像学评估。其中准确评估瘤栓上缘的位置至关重要,其决定了基本的手术策略。目前应用于肾癌合并下腔静脉瘤栓术前评估的主要影像学手段为MDCT和MRI,两者均能提供高质量的轴位、冠状位及矢状位及三维重建后的影像学资料来评估瘤栓的部位、范围、及与肝脏、膈肌和右心房的解剖关系,具有较高的敏感性和特异性[14-16]。但MRI在评估瘤栓对静脉壁的侵犯和肝静脉受累方面可能优于MDCT。考虑到瘤栓的进展是持续性的,且瘤栓上缘位置的改变可以显著影响手术的基本策略,影像学检查应在术前1周内进行。对于接近右心房的Ⅳ级瘤栓,可在术前或术中应用经食管超声心动图来确认瘤栓近端是否进入右心房及是否贴附于心房壁上。下腔静脉造影和腹部超声较少被应用于下腔静脉瘤栓的评估。腹部超声容易受到肠道气体及内容物的影响,而下腔静脉造影是有创检查,且可能引起瘤栓的脱落导致肺栓塞,但下肢静脉造影有利于了解侧支循环建立的情况,如需术中进行下腔静脉切除时,可以选用。


三、下腔静脉瘤栓的术前管理


  1.抗凝治疗:和普通血栓不同,瘤栓主要由有活力的肿瘤细胞聚集而成,更不容易脱落形成栓子。Abel等[17]的一项研究显示在接受肾癌根治术的患者中,术前肺栓塞的发生率仅为4.4%,且术前肺栓塞组患者的早期死亡率、肿瘤复发率及肿瘤特异性生存率与未发生肺栓塞组相比,无明显统计学差异。同时相关领域的研究仍较少,未形成统一的治疗标准,大部分中心术前不常规进行抗凝治疗,仅在出现肺栓塞时进行抗凝治疗[18]。而Woodraff等[19]的一项综述报告推荐肾癌合并下腔静脉瘤栓患者确诊后,无抗凝禁忌时即应常规接受低分子肝素抗凝治疗。根据本中心的经验,对于影像学提示瘤栓近端血栓形成、瘤栓导致下腔静脉完全闭塞或几近闭塞以及近期出现下肢深静脉血栓或肺栓塞患者,无抗凝禁忌时应考虑进行低分子肝素抗凝治疗。ACCP10指南针对PE并有活动性癌症(癌症相关血栓)患者也推荐进行延长抗凝治疗,低分子肝素优于华法林及新型口服抗凝药[20]。术前24小时应停用低分子肝素。


  2.放置下腔静脉滤器:目前,缺乏有力的证据来证明患者从术前下腔静脉滤器放置中获益。Yagjsawa等[21]的一项回顾性队列研究提示,未放置下腔静脉滤器组术中肺栓塞的发生率为10.3%,无死亡事件发生(29),放置下腔静脉滤器组没有肺栓塞事件发生(25);但该研究中未放置下腔静脉滤器组手术均于2007年完成,而放置下腔静脉滤器组手术于2007年后完成,且文章样本量较小,未给出组间对比的P值。另一项类似的研究虽然结论中提到临时临期能有效预防术中肺栓塞的发生,但历史对照组中术中肺栓塞发生率未给出[22]。另外Yagjsawa等[21]研究中发现8%患者中,瘤栓延伸入下腔静脉滤器内,增加了手术难度。因此考虑到下腔静脉滤器的放置未能明显获益,但瘤栓延伸入下腔静脉时会增加手术的难度甚至需行下腔静脉切除重建,许多学者建议术前应避免下腔静脉滤器的使用[19,23]。也有学者认为,如果经术前评估,需要放置下腔静脉滤器时,最好在术前48小时内放置[19]。根据本中心经验,下腔静脉瘤栓未合并血栓形成,应避免预防性使用下腔静脉滤器,如综合多方因素,瘤栓脱落风险较大,可在术中放置下腔静脉滤器后在进行相关操作,手术完成后取出;当下腔静脉瘤栓合并瘤栓近端血栓形成,患者存在抗凝禁忌,或抗凝过程中仍出现肺栓塞或出血并发症时,应放置下腔静脉滤器。


四、下腔静脉瘤栓的外科治疗


  1.基本手术方式:Ⅰ级瘤栓:取腹部切口或11肋间隙切口,瘤栓较小时,可不阻断对侧肾静脉和腔静脉,阻断患侧肾静脉后切除瘤栓及患肾;瘤栓较大时,需按顺序阻断对侧肾静脉、瘤栓远端、近端下腔静脉,于肾静脉水平切开腔静脉后取出瘤栓。Ⅱ级瘤栓:取肋缘下切口或腹正中切口,需按顺序阻断瘤栓近端肝静脉以下下腔静脉、肾静脉水平以下下腔静脉、腰静脉及健侧肾静脉切开腔静脉或利用Fogarty球囊取出瘤栓。Ⅲ级瘤栓,采取腹正中或胸腹联合切口,需进行肝游离,充分暴露肝后段下腔静脉,试行阻断肝静脉开口以上下腔静脉,此时回心血量减少可能导致血压下降等血流动力学不稳定,需进行静脉静脉转流术后再进行瘤栓的取出;如血流动力学仍稳定,按顺序阻断肝静脉、肾蒂、肠系膜上、下动脉及对侧肾静脉、瘤栓远端腔静脉后,切开腔静脉行瘤栓取出。Ⅳ级瘤栓通常联合心外科,在体外辅助下完成手术。在升主动脉、上腔静脉、下腔静脉或髂静脉分别插管,进行体外循环,阻断肝门,打开右心房和下腔静脉,行瘤栓取出。


  2.下腔静脉重建:以上基本手术方式是针对瘤栓未侵犯下腔静脉壁、瘤栓能够完整取出的患者,对于瘤栓侵犯下腔静脉壁及肿瘤与血管内皮黏连较重、肾静脉远端下腔静脉长段血栓的患者,应进行下腔静脉部分或完全切除,在进行血管重建。如果静脉壁受侵半径小于1/2血管周径,可行部分血管壁切除后直接缝合或补片修复;如果静脉壁受侵半径大于1/2血管周径或黏连无法分离,需切除受侵血管后行自体或异体血管置换。静脉壁受侵犯范围主要通过术中观察,部分患者也能术前通过影像学资料进行评估。有研究显示肾静脉或下腔静脉瘤栓直径大于14mm和18mm时,提示肾静脉或下腔静脉壁受侵犯需进行切除或重建术,当下腔静脉周径缩小>50%时,常提示下腔静脉壁受侵犯周径范围较大,应考虑行下腔静脉重建[24]。术前充分评估侧支循环丰富、无严重心、肝、肾功能不全的右肾癌伴瘤栓上缘低于肝静脉开口的部分患者,可考虑进行下腔静脉完全离断,不重建下腔静脉是安全可行的[25]。术前及术中可通过下腔静脉造影、超声明确已建立侧支循环部位,避免术中的损伤,确定切除节段。对于不符合下腔静脉完全离断指征的患者,下腔静脉部分或完全切除后需进行重建。下腔静脉血管置换我们建议应用直径大、有外部支撑环、延展性好的聚四氟乙烯人工血管,并且螺旋形的静脉人工血管能够提供更好的径向支撑力,对抗内脏的压迫。


  3.多学科技术及相关辅助技术:近年来,多学科技术及相关辅助技术的不断发展及应用,使得解剖困难部位的下腔静脉癌栓的切除率明显升高,减少了手术相关并发症的发生[18,26-27]。辅助技术包括肝游离技术、肝蒂阻断技术、心肺转流术、深低温停循环技术、体外静脉旁路术等。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘤栓,术中可能需要暴露肝后段下腔静脉,通过肝游离技术,切断肝脏镰状韧带、刚圆韧带、冠状韧带、和三角韧带,将肝脏向左侧翻转可以充分暴露肝后段下腔静脉。如需在肝静脉上方阻断下腔静脉,肝脏可能会因淤血出现包膜破裂及大出血,此时需要同时暂时阻断肝动脉和门静脉的肝蒂阻断技术。肝脏的缺血会导致肝脏损伤及缺血 在灌注损伤,由于无法确切预测肝脏具体缺血耐受时间,建议阻断时间不超过20分钟。同时肝静脉上段下腔静脉的阻断后回心血量急剧下降,患者可能出现血压下降等血流动力学不稳定状态,为了维持血流动力学稳定,需应用心肺转流技术或静脉转流技术。但应用心肺转流技术时,一些重要脏器可能因灌注中段出现不可逆损伤,风险较大。深低温停循环技术通常与体外循环技术联合应用,将患者体温降至18~20℃,可以为术者提供约45~60分钟完全无血的视野下处理瘤栓。静脉转流技术是通过阻断门静脉或下肢静脉血流,使血液通过下腔静脉以上静脉回流,维持血流动力学的稳定。术中多学科及相关辅助技术的单独或组合的合理应用,能够成为术者的一项利器。


  4.下腔静脉瘤栓取出的手术要点:下腔静脉瘤栓取出术的3个要点分别是术中预防癌栓的脱落、控制出血、彻底清除瘤栓。而良好的视野是3个要点完成的关键。因此术前对肿瘤及下腔静脉瘤栓的充分评估,选择最适宜的手术入路能够事半功倍。术中预防瘤栓的脱落的方法包括:(1)术中操作应尽量轻柔,避免对下腔静脉的挤压,特别是对于高位瘤栓患者;(2)在条件允许时,在游离肿瘤、肾血管及下腔静脉前在瘤栓近端套带缩窄;(3)切开静脉,取出瘤栓前要对瘤栓近端下腔静脉进行确切的阻断;(4)对于肿瘤巨大、下腔静脉显露困难,经充分评估后科适当应用下腔静脉滤器来预防术中瘤栓的脱落。控制出血是术中另一个关键点,术中应保持术野清晰、血管的阻断应确切可靠,同时不要忽略腰静脉结扎。瘤栓取出后应反复确认下腔静脉内是否仍有瘤栓残留,及静脉壁的侵犯,对解除瘤栓负荷的下腔静脉进行反复冲洗。


五、下腔静脉瘤栓的并发症

 

  联合下腔静脉瘤栓取出的肾癌根治性切除术是泌尿外科较为复杂手术之一,相比于单纯的肾癌根治性切除术,并发症发生率和死亡率更高。Abel等[28]的一项研究显示,总体并发症发生率高达34%,其中肺部、心脏、肾脏以及出血相关并发症最为常见;Ⅲ、Ⅳ级瘤栓患者,术后90天内死亡率分别为8.7%和11.8%。Kearnes等[29]的一项研究显示,随着瘤栓级别的升高,手术时间、术中失血、输血增加,会导致更高的死亡率和并发症发生率。瘤栓从0级到Ⅳ级,对应总的并发症发生率为12%、18%、20%、26%、47%。术中瘤栓切除最主要的并发症时肺栓塞。Shuch等[30]的一项研究显示术中肺栓塞的发生率为1.5%,发生肺栓塞患者死亡率为75%。


六、远期预后

 

  研究显示肾癌合并下腔静脉瘤栓患者,如果不进行治疗,中位生存时间为5个月[31]。而接受肾癌根治性切除联合下腔静脉瘤栓取出术的患者,5年生存率达40%60%[6]。合并下腔静脉瘤栓是影响肾癌患者远期预后的一个因素,但大部分研究显示瘤栓的水平对肾癌远期预后无明显影响,不能作为一个独立的预后因素[31-33]。影响预后的独立因素主要包括淋巴结转移、系统转移、TNM分期、肿瘤的类型以及瘤体的大小[34]。


    2018/12/29 12:34:37     访问数:1138
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