(CEC2018)逆撕主动脉夹层介入修复时分支动脉处理决策

  逆撕主动脉夹层是Stanford A型主动脉夹层的一种特殊类型,指原发破口位于降主动脉,夹层范围逆撕累及主动脉弓和/或升主动脉的情况。由于逆撕主动脉夹层累及弓部分支动脉,其治疗一直备受争议。总体分为三类:内科保守治疗,腔内处理及外科手术处理。但其保守治疗期间发生严重并发症的风险显著高于Stanford B型主动脉夹层。B型主动脉夹层常规TEVAR治疗支架近端需要锚定在健康血管组织上。逆撕主动脉夹层近端锚定区是否足够稳定、是否会造成进一步的逆撕、特别是弓部分支血管如何处理?这些都是作为医生不得不考虑的问题。我们认为在患者病情允许的情况下保守观察2周,静观逆撕不同转归后采取不同的处理方式。如果存在进行性逆撕,则需行主动脉弓置换术或杂交手术,但对于TEVAR术后逆撕性主动脉夹层行全弓置换加降主动脉支架植入更为稳妥;如果弓部血肿消失,条件允许情况下可行单纯主动脉TEVAR处理主动脉夹层的破口;如果弓部血肿无进行性进展,主动脉弓部置换或杂交手术能较彻底地修补病变主动脉,更适合年龄较轻患者。但是,对于不能耐受外科手术且主动脉弓部病变相对单纯的患者可行腔内处理。由于此类情况需要延伸近端支架锚定区,必然涉及弓部分支动脉的重建。目前主要处理方法如下:1、“烟囱”技术;2、“开窗”技术;3、分支支架。“烟囱”技术可行性高,操作相对简单,无需阻断弓上分支动脉,但存在内漏及“烟囱”支架通畅欠佳的风险。抗凝禁忌(如:脑卒中)、重度颈动脉狭窄及结蹄组织病引起的主动脉弓部病变不适合行烟囱支架植入。“开窗”技术更适于腔内修复时弓部锚定区的延伸。对于主动脉弓部小弯侧破口疗效好,大弯侧破口内漏风险大。但对于夹层破口累及冠状动脉、升主动脉近端锚定区<1.5cm、弓上3分支血管均开口于假腔的病例不适合行“开窗”处理。分支支架更适于主动脉弓部血管的修复,未来腔内修复趋势。但目前分支支架尚处于起步阶段。尤其两分支、三分支支架操作复杂,腔内操作尚存在较大风险。并且,特殊支架需特别定制,时程长、费用高,临床应用受到一定限制。总之,逆撕主动脉夹层介入修复时分支动脉处理方法多样,在临床工作中还需具体问题具体分析。
    2018/12/29 1:12:02     访问数:556
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