(CEC2018)腔内时代重新认识破裂腹主动脉瘤术后腹腔高压综合征

  破裂性腹主动脉瘤(rAAA)是血管外科临床中最凶险的疾病之一,其死亡率高达50%-80%。长久以来,开放手术是治疗rAAA的标准方法,近年来,腔内修复治疗(EVAR)越来越多的应用于rAAA的手术治疗中,已成为首选治疗手段,并得到SVS指南的推荐。


  腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)是指腹腔压力出现稳定升高并且大于20mmHg,伴或不伴有新的器官功能障碍或衰竭,是rAAA的术后严重并发症,发生ACS者死亡率显著高于未发生者(67% vs 13%),严重影响了rAAA患者的术后生存及生活质量。


  开放手术和EVAR均可发生术后的ACS,但开放手术过程中可及时开腹减压,彻底清除腹膜血肿,有利于术后胃肠道功能恢复,避免ACS的发生。EVAR虽然可以迅速的控制主动脉的继续出血,但却无法解决ACS的问题,一些中心rAAA EVAR术后ACS发生率达23%,腹腔内压力不断增加导致通气不足、静脉回流减少、低氧血症、颅内压增高等一系列症状,继而引发一系列心肺、肾脏、胰腺或胃肠道等重要脏器功能衰竭,并有可能导致患者死亡。


  rAAA术后发生ACS的危险因素有以下几方面:(1)大量腹腔积血或腹膜后血肿(失血量>5L);(2)大量液体输入(24小时内输入晶体或胶体>5L);(3)大量输血(24小时内输入红细胞>10单位);(4)凝血机制障碍(PLT<5,APTT延长2倍,INR>1.5);(5)低体温(<33℃);(6)酸中毒(pH<7.2);(7)长时间主动脉阻断(阻断钳或球囊阻断);(8)手术时间过长(>4小时)。为避免术后ACS的发生,临床医师应保证患者达到最佳的镇痛和焦虑缓解,在患者复苏完成后,要尽力避免出现液体的正平衡,且主张rAAA术中允许性低血压的应用,即将血压稳定在较低的水平(平均动脉压50mmHg),这样可以减少患者的出血及输血量,降低患者术中术后凝血功能异常的发生率。积极通过监测膀胱压、腹围等判断腹腔内压力,根据腹腔压力进行干预可有效减少因ACS导致的开腹减压手术,如果存在胃结肠扩张,应积极进行减压。一般认为膀胱压25-35 mmHg 要考虑开腹减压,而>35 mmHg则必须开腹减压,如果技术上可行,可使用经皮穿刺置管引流(PCD)积液,能够降低此类患者开腹减压的需要。术后给予通便、促胃肠蠕动、优化通气,补液注意使用胶体液/高渗液,避免床头抬高超过30°,提升腹壁顺应性,并鼓励尽早下床活动等治疗。


  在血管外科腔内时代,应该结合患者及医院的实际情况选择治疗手段,不管是选择进行开放手术还是EVAR,都应该注意术后ACS的发生。为了患者的安全,最好在熟练掌握开放手术作为基本保障的基础上,稳步开展rAAA的腔内治疗。


    2018/12/29 0:08:15     访问数:490
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