(CEC2018)内脏动脉瘤的腔内治疗

作者:周为民[1] 欧阳欢[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]

  内脏动脉瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)是指腹腔内脏器所属动脉及其分支发生瘤样病变的总称,分为真性动脉瘤和假性动脉瘤,总发病率为2%;其中以脾动脉瘤最为常见(60%),肝动脉瘤次之(20%),其他VAAs则相对少见[1]。VAAs 的发病机制目前暂不明确,但通过临床的长期观察发现可与多种因素有关,如动脉粥样硬化、感染、创伤及与血管相关的炎症等。


  VAAs 临床症状隐匿,可有腹部不适、疼痛、恶心等症状,但不典型,不能单靠临床症状得出正确诊断。以往 VAAs 多因急腹症开腹探查时被发现,近年来得益于超声、DSA、MRA、CTA等各种影像学技术的发展,提高了VAAs诊断率。瘤体破裂引起快速失血导致失血性休克是威胁生命的常见原因,肝动脉瘤破裂几率最高,约占80%,胰动脉瘤次之(75%),肠系膜上动脉瘤(38%),脾动脉瘤破裂率仅3%~10%[2]。VAAs患者的死亡率可达 25%~70%, 假性动脉瘤则更高,为 70%~100% [2],其治疗目的即为防止动脉瘤破裂。


  针对内脏动脉瘤的手术指征问题,目前存在较多争议。多数人认为真性动脉瘤瘤体直径小于2cm破裂风险低;并且至今,没有发现钙化、年龄、血压、血栓形成和破裂的风险之间有关联的证据。大量文献资料报道,瘤体直径大于2cm的VAAs易发生破裂,合并脾动脉瘤的孕妇分娩时瘤体破裂率高达95%[3]。故大多数治疗机构瘤体直径大于或等于 2cm 作为无症状VAAs 的手术指征。除瘤体直径外,与瘤体破裂发生相关的因素如:妊娠、感染、胰腺炎、纤维发育不良、动脉炎等,我们在处理VAAs时要综合考虑这些因素,选择最适合患者的治疗方案。


  VAAs的外科治疗主要分为传统的开放外科手术和腔内治疗。腔内治疗技术成熟前,传统外科手术治疗是治愈VAAs的主要手术方式。主要包括单纯瘤体切除术、瘤体切除及血管重建术。此外还可应用腹腔镜技术辅助手术。开放外科手术主要用于经腔内治疗失败、破裂性内脏动脉瘤。传统外科手术是经典的治疗手段已使用多年,但操作复杂、创伤大、并发症多、死亡率高等诸多缺点是无法克服的。随着腔内技术的提高,微导丝、导管的应用,内脏动脉瘤经血管腔内治疗成功率逐渐提高。根据腔内治疗方式的不同又可分为栓塞术和支架植入术两种。目前较为常用的主要栓塞术式包括单瘤体填塞、单流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入和流出动脉栓塞、三明治法栓塞、弹簧圈漂流法等。有资料显示脾动脉瘤经栓塞后成功率85%~100%,二次手术率 4.5%[4]。


  对于一些瘤颈较大的脾动脉瘤来说,我们的经验是,可在球囊辅助扩张下阻断血流,减少血流冲击,再行弹簧圈栓塞;也可联合采用支架和弹簧圈栓塞瘤体,即先横跨瘤颈置入裸支架,再将弹簧圈通过支架网眼栓塞瘤体。栓塞术目前已逐渐成为较成熟的术式,但与其相关的并发症如血栓形成、异位栓塞、栓塞不彻底引起的瘤体增大、栓塞后器官因缺血等都是值得我们警惕的并发症。因此实施栓塞术后应密切观察患者病情变化,同时定期行影像学检查,如有相关并发症表现,需积极对症治疗。支架植入术是既能隔绝瘤体,又能最大限度的保证靶器官的血供,尤其是当靶器官血供必须得到保留时,如肾动脉瘤、肠系膜动脉瘤。治疗 VAAs 较常用的支架为覆膜支架,可分为直管型和分叉型等。与栓塞材料相比,使用覆膜支架易于术后随访,对于支架内的血流情况,瘤体的观察都很直观,而栓塞材料会对影像造成干扰,不利于术后的影像学随访,这点逊色于支架。但是支架植入术也有其特定限制,如需要足够的锚定区以及覆膜支架易于阻断重要分支血管的血供。因此支架的使用对于血管条件的要求极为苛刻,这在临床上就应针对个体化的病情,制定个体化的治疗方案。


  总而言之,与传统手术相比,腔内技术的最大优点是创伤小,可重复操作,术后恢复快等。尤其适用于高龄、无法行开放手术者、瘤体暴露困难者、瘤体破裂者、血流动力学不稳定者。笔者认为不论是栓塞术还是支架植入术都各有利弊,都应让患者得到最好的治疗效果。目前腔内治疗的短期效果显著,远期仍存在诸多并发症影响治疗效果,因此在临床工作中还需继续观察研究。


    2018/12/28 21:31:38     访问数:875
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