(CEC2018)B型夹层TEVAR术后远端裂口处理体会

  目前TEVAR(Thoracic endovascular aortic repair)已经成为治疗复杂型TBAD(Type B aortic dissection)的金标准,同时也有越来越多的证据证实TEVAR对于非复杂型TBAD,能够促进主动脉重塑,并降低主动脉相关死亡率。而且,VIRTUE研究也证实了在亚急性期行TEVAR是最佳时机。但对于B型夹层TEVAR后远端裂口的处理原则及方法,仍无定论。


  我中心从2015年6月至2018年8月共对43例TEVAR后仍存在远端裂口的TBAD患者进行了处理,所有患者均进行胸主动脉段假腔完全处理,针对内脏动脉区以上裂口采用胸主动脉主体支架或短cuff腔内隔绝,经远端裂口的逆向血流通道采用弹簧圈或先心封堵器进行封堵。随访1年,43例患者远端裂口处理后的主动脉最大径显著低于处理前:27.36±4.92VS 32.03±6.35mm,t=5.899,P<0.001;主动脉假腔未血栓化范围,处理后明显小于处理前,且有6例主动脉假腔完全血栓化。


  我中心处理TEVAR后远端裂口的策略为:胸主动脉段裂口及假腔在亚急性期处理。有三方面原因:1、胸主动脉段裂口处理后,能够改善主动脉重塑,并进一步缩小腹主动脉段假腔直径,我中心43例远端裂口处理的结果与Wojtaszek等提出的选择性封堵远端裂口的理论相符,可稳定远端假腔扩张,促进其血栓化。2、亚急性期是主动脉重塑的黄金时期,在这一时期进行胸主动脉段裂口及假腔的处理,可以最大化的重塑主动脉。所以,我们对于TEVAR后患者,均要求在术后6周(亚急性期内)进行第一次复查,以便及时处理。3、同时这也符合我们提出的由近至远的处理TEVAR后远端裂口的原则。


  对于由远端裂口返流产生的逆向血流通道,在隔绝胸主动脉段裂口后进行封堵,才能使假腔完全血栓化,但因为存在内脏动脉区裂口,此法对腹主动脉段假腔无明显效果。最近Xun yuan等提出FLIRT(False Lumen Intervention to promote Remodelling and Thrombosis)概念,利用弹簧圈、封堵器和胶对假腔进行干预,结果证实FLIRT对促进主动脉重塑和诱导假腔血栓化是安全有效的。我中心共43例采用弹簧圈封堵逆向血流通道,同样也得到了良好的疗效。术中做为假腔栓塞入口的远端破口,应暂不封堵,否则将失去入路,一旦一期栓塞效果不佳,无法进行再次栓塞。


  在亚急性期隔绝胸主动脉段裂口、栓塞假腔内逆向血流通道、选择性封堵远端裂口,是对TEVAR后远端裂口处理的探索性策略,需要大宗的临床数据及远期的随访来证实其有效性。


    2018/12/28 20:12:41     访问数:772
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