从病例看心电图对气胸诊断的临床意义

  急性胸痛为心内科常见病,它的临床表现千差万别,危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病:ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等,需要在短时间内作出恰当的诊断和处理,若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果,临床上ACS和肺栓塞有一些典型心电图改变,气胸是否存在特异性心电图呢?大家一块来看这个病例。

 

病例摘要

 

  l 杨某,男,67岁,农民

 

  l 主诉:间断胸痛5天,胸闷、气喘4天

 

  l 现病史:5天前休息时无明显诱因出现左上胸部刺痛,共2次,每次持续约2分钟,均自行缓解,未予重视;4天前少量饮酒后感胸闷、气喘,不伴胸痛,自服“速效救心丸”减轻;次日慢跑数十步即感明显呼吸困难,于当地卫生院就诊,按“冠心病”服用“硝酸异山梨酯”等药物,效果不佳,遂至我院就诊,门诊以“冠心病”收入,发病以来,患者无发热,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无晕厥及意识丧失,神志清,精神欠佳,饮食睡眠差,大小便正常。

 

  l 既往史及个人史:高血压病史5年,平时未正规药物治疗,吸烟史50年,平均20支每天

 

  l 体格检查:36.4℃,P 54次/分,R 19次/分,Bp 150/80mmHg自主体位,唇红润,肝颈静脉回流征阴性,左下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率52次/分,心律齐,无杂音,腹柔软,无压痛,肝脾不大,双下肢无水肿。

 

  l 心电图 :肢导低电压,胸导R波渐进不良,顺钟向转位,RV4>RV5>RV6

 

 

 

  l 实验室检查:血常规:Hb 166g/L,WBC 23.49x109/L,N 54.0%,PLT 239x109/L,心肌标志物:MYO 260.6ng/ml,BNP 24.38pg/ml,cTnI 0.001ng/ml;动脉血气:PH7.44;  pCO2 26mmHg,pO2 63mmHg,血凝及D二聚体正常

 

  l 辅助检查:主动脉窦前后径35mm,升主动脉53mm,LA 32mm,RV18mm,LVDd42mm,IVST 9mm,PWT 9mm,E/A 0.6/1.0,EF 60%,室壁运动正常。下肢血管彩超未见明显异常。

 

 

胸片提示:气胸

 

讨论

  气胸心电图改变非特异性,发生率50%以上的有:低电压;顺时钟转位;胸前R波递增不良或逆递增2;下壁导联ST-T改变;QRS波振幅改变。


   左侧气胸时心脏向右侧移位,左肺压缩,左肺门处肺组织密度增加。由于大多数胸导联心电图在正中线左侧,故左侧气胸在胸导心电图可发生相应改变。表现为:1.胸导联R波递减或逆递增(R波丢失)现象:左胸腔压力增加,心脏向右移位,左心缘离左胸导联距离增加,加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低,从而使远离左心缘的I、aVL、V5-V6导联QRS电压明显降低,产生I、avL低电压,胸导联RV2>RV3>RV4>RV5>RV6;心脏移位不明显,可仅影响V3、V4导联,而使胸导联R波电压呈两侧高中间低的反常现象;2.胸导联电压增高:左肺被压缩,使V2-V3导联下面肺组织密度增高,电导能力增加,故QRS电压增高,如心脏右移,V1导联电压也增高;3.胸前导联QRS波振幅改变:纵隔随呼吸摆动,V1-V3导联QRS波电压随呼吸改变;4.顺时钟转位:心脏转为相对悬垂位,并呈顺钟向转动;5.心动过速:疼痛;肺组织压缩后,有效呼吸面积减少PR段改变6.,PR段在下壁导联抬高,avR倒置:心脏右移及顺时钟转位,使左心房及下壁贴近压缩肺组织,阻碍心房血供,引起心房缺血。


  右侧气胸时心脏向左侧移位,右肺压缩,右肺门处肺组织密度增加,可影 响右侧胸导联心电图改变。由于常规12导联心电图记录位置都在正中线以左,右侧胸部导联除V1外均不常规记录,故常规心电图对右侧气胸难以诊断。

  心电图是胸痛伴呼吸困难患者行胸片检查前的首选,为临床诊断和急救有很好的警示作用,气胸心电图以窦性心动过速、左侧胸导联R波递增不良和左侧胸导联低电压常见,诊断时要结合患者的病史、体格检查及辅助检查等,加以细心分析,以免漏诊、误诊。


    2018/12/25 15:46:03     访问数:165
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