房颤的综合治疗 —— 一项单中心210例房颤研究结果

作者:程中伟[1] 朱文玲[1] 
单位:北京协和医院[1]
  房颤是临床工作中最常见的心律失常之一,致残率和病死率较高。50岁以上人群中,每增加十岁,发病率增加一倍,死亡率和中风的危险性分别是窦性心律人群的2倍和6倍[1]。为此2001年ACC/AHA/ESC制定了房颤患者处理指南[2],2002年中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会制定了我国的《关于房颤病人治疗的建议》(以下简称《建议》)[3]。自2002年始我院严格按照《建议》的要求处理房颤患者,本研究对期间我院房颤住院患者的治疗及转归进行总结。 资料与方法   1.研究对象:2002年1月至2004年6月在我院心内科住院治疗的房颤患者,共217名,其中7名住院期间死亡,对其余210名患者进行随访。患者年龄65.7±11.97(33-89)岁,男性101人,女性109人,男女之比为1:1.08,随访25.51±8.7(12-42)月,失访率15.7%(33/210)。  2.研究方法:以电话随访为主,电话未能随诊到时采取上门随访和信件随访。主要询问患者出院后因心脏事件需要去急诊或住院的次数,同时询问平时规律服用的房颤相关药物,包括华法令、阿司匹林以及β受体阻滞剂等。   3.分组:根据2001年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗指南分为慢性房颤(AF,atrial fibrillation)组、持续性AF组和阵发性AF组,根据是否使用华法令分为华法令治疗组和非华法令治疗组,根据是否安装永久性心脏起搏器分为起搏器治疗组和非起搏器治疗组。   4.治疗方案的选择:(1)慢性AF依据《建议》的要求控制心室率,同时根据患者危险因素进行危险分层,中、高危患者给予华法令抗凝治疗(依从性好)。(2)持续性AF:持续时间<6个月、LA<50mm、房颤和合并症已得到有效控制者给予转复,转复方法有两种,的一种为口服胺碘酮2周,不能转复则用第二种方法,直流电转复。对于转复失败者按照慢性AF给予心室率控制和抗凝治疗。(3)阵发性AF:48小时内均尝试转复,转复方法有三种,第一种为静脉普罗帕酮70mg/次,最多3次;第二种为普罗帕酮转复失败后选用胺碘酮口服,2周内不能转复则选用第三种方法直流电转复。部分阵发性AF患者f波较粗者给予射频消融治疗。5.统计学分析:计量资料采用均数±标准差,计数资料采用率表示。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,以P<.05为差异有统计学意义。 结     1.合并症情况:42.86%(90/210)患者合并有高血压,20%(42/210)患者合并有冠心病, 12.86%(27/210)患者合并风心病, 3.33%(7/210)患者合并甲状腺功能亢进, 2.86%(6/210)患者合并扩心病,其他原因占2.38%(5/210),包括1名感染性心内膜炎,2名肥厚非梗阻性心肌病和2名先心病。无明确合并症者为特发性AF,占15.71%(33/210)。  2.房颤患者年龄特点:根据患者年龄阶段不同,将我院房颤患者分为5个年龄段,具体每个年龄段的人数见图1。  3.房颤转复情况:25名持续性和阵发性房颤患者中,18名患者转复成功,成功率72%(18/25)。其中阵发性房颤患者普罗帕酮转复成功率54.55%(6/11),阵发性房颤普罗帕酮未能转复者与持续性房颤患者胺碘酮或(及)电转复成功率85.71%(12/14)。     4.慢性AF组、持续性AF组和阵发性AF组的基本临床特点和随访结果分别见表1和表2。表1 三组患者的基本临床特点
 慢性AF组(n=75)持续性AF组(n=42)阵发性AF组(n=93)
男/女32/4320/2249/44
年龄(岁)68.43±10.62(39-86)64.48±13.44(35-89)65.13±11.39(33-88)
LA(mm)53.22±8.12(36-74)44.88±6.81(31-64)41.36±5.93(30-62)
LVEF(%)57.3±13.02(22-78)56.94±10.17(26-73)63.16±10.6(28-82)
随访时间(月)25.52±8.50(12-42)26.92±9.14(13-42)24.85±8.69(12-42)
华法令使用率44%30.95%7.53%
失访率12%16.67%18.28%
备注:LA 左心房直径,LVEF 左心室射血分数。   阵发性AF组患者年龄低于慢性AF组(P=0.014);LA直径,阵发性AF组小于持续性AF组(P=0.015),持续性AF组小于慢性AF组(P<0.001);LVEF,慢性AF组与持续性AF组无统计学差异,阵发性AF组高于持续性AF组(P=0.006)、慢性AF组(P=0.007);华法令使用率,慢性AF组最高,阵发性AF组最低;随访时间和失访率,三组无统计学差异。表2 三组患者随访结果(失访者除外)
 慢性AF组(n=66)持续性AF组(n=36)阵发性AF组(n=76)
从未去过急诊45.45%58.33%59.21%
>6个月18.18%22.22%19.74%
<6个月7.58%5.56%15.78%
死亡率(年死亡率)28.79%(13.52%)11.11%(4.96%)5.26%(2.54%)
脑栓塞率(年发生率)4.55%(2.14%)0(0)3.95%(1.91%)
   患者因心脏问题需去急诊的次数,以阵发性AF组最多。<6个月即需去急诊的患者中,阵发性AF组达15.78%,高于持续性AF组(5.56%,P=0.08)和慢性AF组(7.58%,P=0.07)。死亡率,慢性AF组明显高于持续性AF组(P=0.02)和阵发性AF组(P<0.001),持续性AF组和阵发性AF组之间无统计学差异(P=0.16);脑栓塞发生率,持续性AF组低于慢性AF组(P=0.27)和阵发性AF组(P=0.31)。   随访中发现,成功转为窦性心律的12名持续性AF患者中,有3名患者一直维持窦性心律,76名阵发性AF患者仅3名患者在随访期间转为持续性AF,96.05%(73/76)患者仍为阵发性AF。  5.华法令抗凝治疗情况:对于慢性和持续性房颤患者(除外随访时死亡和失访的患者)根据是否使用华法令,分为华法令治疗组(n=43人)和非华法令治疗组(n=35人),使用华法令抗凝的患者中,93.02%(40/43)患者能够遵医嘱1-3个月定期检查出凝血功能,两组患者的基本临床特点和随访结果分别见表3和表4。表3 两组患者的基本临床特点
 华法令治疗组(n=43)非华法令治疗组(n=35)P
男/女19/2416/19>.05
年龄(岁)66.77±11.38(35-86)67.8±12(39-86)>.05
LA(mm)50.76±8.25(37-69)47.9±8.75(36-73)>.05
LVEF(%)58.53±11.63(27-76)57.74±11.79(22-75)>.05
随访时间(月)27.07±8.69(12-42)25.11±9.08(12-42)>.05
阿司匹林使用率18.6%65.71%<.001
备注:LA 左心房直径,LVEF 左心室射血分数。两组患者的年龄、LA、LVEF和随访时间均无明显差别。华法令在所有房颤患者(失访者除外)中使用率为29.94%(53/177)。表4 两组患者的随访结果
 华法令治疗组(n=43)非华法令治疗组(n=35)P
从未去过急诊69.77%60%>.05
>6个月18.60%34.29%>.05
<6个月11.63%5.71%>.05
出血发生率(年发生率)6.98%(3.09%)0(0).16
脑栓塞率(年发生率)0(0)8.57%(4.10%).09
   华法令治疗组有3名患者发生出血并发症,包括1名患者消化道出血和2名患者皮下出血,停药后出血停止,无其他影响。非华法令治疗组有3名患者发生脑栓塞,其中2名患者遗留肢体活动障碍。   6.起搏器治疗情况:起搏器治疗组(26例)和非起搏器治疗组(151例),起搏器治疗组中12名患者安装了单腔起搏器,14名患者安装了双腔起搏器,指征为病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞和长R-R间歇(>3秒),两组患者的基本临床特点和随访结果分别见表5和表6。表5 两组患者的基本临床特点
 起搏器治疗组(n=26)非起搏器治疗组(n=151)P
男/女10/1673/78>.05
年龄(岁)70.08±10.38(50-88)66.89±11.42(35-89)>.05
LA(mm)44.57±7.49(33-69)47.2±8.72(30-73)>.05
LVEF(%)60.81±8.83(44-75)60.33±11.83(22-82)>.05
随访时间(月)27.58±7.93(14-42)24.82±8.83(12-42)>.05
华法令使用率19.23%31.79%.08
β受体阻滞剂使用率65.38%47.68%.04
备注:LA 左心房直径,LVEF 左心室射血分数。   两组患者在年龄、LA、LVEF和随访时间方面无统计学差异;华法令使用率在非起搏器治疗组高于起搏器治疗组,但无统计学差异;β受体阻滞剂使用率在起搏器治疗组高于非起搏器治疗组。表6 两组患者的随访结果
 起搏器治疗组(n=26)非起搏器治疗组(n=151)P
从未去过急诊61.54%52.98%>.05
>6个月15.38%20.53%>.05
<6个月15.38%9.93%>.05
死亡率(年死亡率)7.69%(3.34%)16.56%(8.00%).14
   7 .射频消融治疗情况:14名阵发性AF患者进行了射频消融治疗,即刻成功率92.86%(13/14),随访期间10名患者未再有AF发作,远期成功率71.43%(10/14),3名仍有阵发性AF发作患者中有2人在服用胺碘酮后AF发作次数较射频消融前每天至少1次减为每月1-2次,远期有效率85.71%(12/14)。1名患者在射频消融成功2年后复查LA直径由术前43mm减至37mm。8.死亡患者临床资料:共有27名患者在随诊期间死亡,总死亡率12.86%,年龄72±10.64(51-89)岁,LA直径52.26±7.64(39-67)毫米,LVEF 57.79±12.35%(26%-78%)。死亡患者多为合并风心病40.74%(11/27)。前三位的死因为多脏器功能衰竭(33.33%)、心力衰竭(18.52%)和恶性肿瘤(11.11%)。                              讨   论   我院210名房颤患者合并症的分析表明,房颤的病因在非瓣膜性心脏病中前三位依次为高血压(42.86%)、冠心病(20%)和甲状腺功能亢进(3.33%),无明确合并症的房颤占15.71%。这与我国以往以风心病为主要原因的状况明显不同,说明了高血压控制在降低房颤发病率上的重要性。然而死亡病例中则以风心病患者最多。从年龄分布阶段看,随着年龄的增加,患病人数直线增加,与国外报道的50岁以上每增加十岁,发病率增加一倍基本一致[1]。我院房颤转复的总体成功率72%,转复方法包括药物普罗帕酮、胺碘酮和直流电转复。国外报道普罗帕酮、胺碘酮转复成功率分别为72%、64%[4],电转复成功率在60%-90%[5]。直接电转复失败的患者,与Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮或索他洛尔)合用可使电转复成功率提高至88%-100%[6、7]。转复成功后,未用药物维持窦律者,1年复发率达75%,维持窦律方面,首选胺碘酮,可使1年复发率降至30%[6、8]。   本研究中阵发性AF组年龄最小;LA直径,慢性AF组>持续性AF组>阵发性AF组;LVEF方面,阵发性AF组高于慢性AF组和持续性AF组;反映了从阵发性AF到慢性AF的发展过程,也反映了房颤持续过程中心房重构的过程。虽然在急诊就诊次数方面三组未达到统计学差异,但阵发性AF患者急诊就诊次数方面有增多倾向。此外,死亡率以慢性AF组(28.79%)最高,持续性AF组(11.11%)次之,阵发性AF组(5.26%)最低。进一步分析发现,死亡患者年龄较高、LA直径较大、LVEF较低,合并高血压(48.15%)和风心病(40.74%)者较高,基于上结果说明,房颤患者的预后与年龄、LA直径、LVEF、高血压和风心病可能有关。国外研究表明,房颤的独立危险因子包括性别(男性)、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、风心病、心肌梗死、LA直径、LVEF[9、10]。   本研究96.05%阵发性AF患者在随访期间仍为阵发性AF,这一点表明阵发性AF患者可能缺少维持房颤的机制,与持续性和慢性AF存在机制上的区别,这需要将来进一步研究证实。华法令治疗组与非华法令治疗组除阿司匹林使用率有统计学差异外,在性别、年龄、LA、LVEF以及随访时间上无统计学差异,华法令治疗组没有脑栓塞发生,而非华法令治疗组脑栓塞率达8.57%,年发生率为4.1%。文献报道,华法令治疗组出血发生率为6.98%,1名患者出现了消化道出血。华法令抗凝可以使中风危险性下降62%,而阿司匹林抗血小板治疗仅使中风危险性下降22%,二者具有明显统计学差异[2、11]。华法令抗凝使INR(国际标准化比值)保持在2-3为目前房颤预防缺血性中风的金标准[12]。华法令抗凝有一定的出血发生率、需要定期监测INR、与药物和食物有相互作用等缺点,使其临床应用受到一定的限制,我院房颤患者华法令使用率虽仅为29.94%,这与Iqbal 及其同事[13]汇总分析国外临床资料,华法令使用率仅为15-44%相似。我院房颤患者依从性较好,本组抗凝患者中93.02%患者能够定期查INR,依从性是我院决定患者是否抗凝治疗的重要因素。Ximelagatran是一种口服直接的凝血酶抑制剂,疗效与华法令相当,出血发生率较低且不需要监测,将来可能成为华法令的替代品[14]。   起搏器治疗组与非起搏器治疗组比较,在去急诊次数方面无明显差别。死亡率方面,起搏器治疗组低于非起博器治疗组,但并无统计学差异。起博器治疗组患者更容易接受β受体阻滞剂治疗,便于心率控制,但是接受华法令抗凝治疗的人数低于非起博器治疗组,仅19.23%,与国外报道的情况相似,Sparks及其同事[15]报道在起搏器治疗房颤患者中接受华法令抗凝治疗的仅占15%,作者认为这可能是因为与心脏传导系统功能障碍相比,预防缺血性中风的发生并没有引起心脏科医生的足够重视。   射频消融术为房颤根治提供了一种有效的途径,优点为痛苦小、近年来肺静脉狭窄等并发症的发生明显减少,但费用高,远期效果有待观察。我院小规模阵发性AF射频消融治疗的远期成功率和有效率分别为71.43%和85.71%。2005年ACC会议上报道了第一个多中心、随机、对照研究射频消融术和抗心律失常药物预防阵发性或持续性AF -CACAF(Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study)的研究结果,射频消融术联合抗心律失常药物在预防阵发性或持续性AF复发方面明显优于单独使用抗心律失常药物,而且射频消融术的长期有效性并不受抗心律失常药物影响,这为将来更大规模地使用射频消融术治疗房颤指明了方向。  参考文献:1.Go As, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation(ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-5.2.Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. American College of Cardiology; American Heart Association, European Society of Cardiology; North American Society of Pacing and Electrophysiology. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:1852-923.3.李庚山,吴宁,胡大一等。关于房颤病人治疗的建议。中国心脏起搏与心电生理杂志 2002;16(3):161-173。4.Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-Carpio A, et al. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000;86:950-3.5.Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, et al. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41-6.6.Capucci A, Villani GQ, aschieri D, Rosi A, et al. Oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2000;21:66-73.7.Oral H, Souza JJ, Michaud GF, Knight BP, et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med  1999;340:1849-54.8.Crijns HJ, Van Gelder IC, Van Gilst WH, et al. Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversion for chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1991;68:335-41.9.Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med 1982;306:1018-22.10.Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort; the Framingham sudy. JAMA 1994;271:840-4.11.Hart RG, Benavente O, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501.12.Di Pasquale G, Casella G. Antithrombotic strategies for atrial fibrillation: on the threshold of changes? Yes. J Thromb Haemost 2005;3:428-32.13.Iqbal MB; Taneja AK; Lip GY, et al. Recent developments in atrial fibrillation. BMJ 2005 29;330:238-43.14.Eriksson UG, Bredberg U, Gislen K, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ximelagatran, a novel oral direct thrombin inhibitor, in young healthy male subjects. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:35-43.15.Sparks PB, Mond HG, Kalman JM, et al. Atrial fibrillation and anticoagulation in patients with permanent pacemakers: implications for stroke prevention. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1258-67.  
    2006/7/25 14:22:40    
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2007/7/4 15:09:15
展云涛:射频消融术配合药物治疗房颤的效果勿庸置疑,尤其是小剂量胺碘酮的维持效果更佳,并发症更少.

2006/11/23 13:29:02
玄先利:高而险
czw15 回复】:
    非常感谢您的关注,方便时可浏览我的博客 xiyufly.spaces.live.com 谢谢,程中伟(北京协和医院心内科)。 [2009-7-15 22:07:47]

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