房颤深度管理的策略与意义

作者:张萍[1] 
单位:北京清华长庚医院[1]

  近年来各国学术组织发表了大量有关房颤治疗及管理指南,观点越来越趋于一致。虽然房颤的治疗技术有了较多的突破,但房颤依然是卒中、猝死、心衰及心血管死亡的重要致病因素之一,因而房颤的诊治不能仅仅停留在单项技术的改进,应该关注疾病的整体管理和深度管理。


一.房颤的流行病学数据令人不容乐观


  1.房颤的发病率持续增长


  我们看到在全世界,特别是发达国家房颤的发病率和患病率均呈现不断攀升的趋势。2010年公布的数据显示全世界男性房颤患者为2亿900万人,女性房颤患者约为1亿2千600万人,在欧洲和美国没4个中年人将会有1位发展为房颤,据此推测到2030年,欧洲将还会有1亿4000万-1亿7000万人成为房颤,每年将以12-14万人被诊断为新发房颤,即在20岁以上的成年人中房颤的发生率为3%,并且房颤的发病率随着年龄的增加逐渐增长,同时也会随着伴发高血压、心衰、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病、慢性肾病而增加。也会随着对无症状房颤检出能力的增加而增加。


  2、房颤的危害性依然高居不下


  房颤可增加死亡率,男性达2倍,女性1.5倍。也可增加心血管全因死亡率、再入院率和心衰发生率,每年约有10%-40%的房颤患者再入院,20%-30%的房颤患者存在左室收缩功能不全。随着对抗栓治疗理念的不断认识和抗栓新型药物的涌现,房颤患者血栓栓塞事件有所下降,但现有的数据依然显示在入院的缺血卒中患者中依然有15%-20%的患者有房颤病史。房颤患者脑白质的损伤也远远高于非房颤患者,认知功能减退,抑郁状态增加,生活质量下降。


  3.女性房颤状态不容忽视


  在人群中房颤的发生率男女有别,男性高于女性,但75岁以后女性总的房颤数量与男性相同,女性房颤的死亡率并不比男性低,其缺血性卒中的发生比例高于男性。而女性接受节律控制策略的积极性远不如男性,例如房颤的导管消融术或外科手术的比例均小于男性。因而,早在2016年ESC房颤管理指南中强调对于女性患者应当与男性患者一样,需要积极治疗预防卒中和死亡的风险(Ia),导管或外科消融对男性和女性患者均同等有效(IIa)。


二、房颤的诊断与筛查同等重要


  房颤的诊断需要心电图证据,即P波消失,代之以f波,RR间期绝对不等。在动态心电图或连续监测中需要持续发作大于30s,方可被自动诊断。房颤发作时可以有症状,也可以无症状,后者被称为“无症状房颤“,一个房颤患者即可以由有症状房颤发作,也可以有无症状房颤发作,但二者在导致缺血性卒中或死亡率的影响相似,也就是说无症状房颤同样有害。


  1.无症状房颤的筛查十分必要


  在老年与心衰患者,房颤容易被漏诊,一项122571例64岁以上的老龄患者的心电图筛查发现2.3%的老人存在无症状房颤,因此对于65岁以上老年人应该开展无症状房颤筛查。可以通过应用长时程心电事件记录仪和置入式心脏电子装置(起搏器、ICD等)提高房颤检出阳性率。


  除此,心脏置入式电子装置可以检出心房高频时间(Atrial high rate episode,简称AHRE),在起搏器植入患者中10%-15%均可检测出AHRE。现有研究显示AHRE增加患者卒中和体循环栓塞风险,但是否应该像房颤一样应用OCT尚需进一步评价。现有指南推荐无房颤但有植入器械检测出的AHRE(持续时间>5-6f分钟,频率>180次/分)患者,先应用CHA2DS2-VASc评分进行风险评估,进而应用心电图、动态心电图、患者手持心电图等捕捉房颤事件,如果没有检测到房颤,可以根据患者的情况和意愿选择抗栓治疗(IB),或者接受口服抗凝治疗(IA);如果检测到房颤事件,则按照房颤抗凝标准必须接受抗凝治疗(IA)。


  2.已有卒中事件的患者必须筛查房颤


  在卒中生还者中24%的患者可检出房颤事件,本指南建议在65岁以上人群应该进行脉搏检查或心电图记录(IB) ,而已患有TIA或缺血性卒中的患者应该行常规心电图及72小时以上心电记录(IB)。


三、抗栓治疗依然是房颤患者急性和长期管理的重要环节


  1、卒中风险预测


  目前所有指南依然推荐应用CHA2DS2-VASc评分做为房颤患者卒中风险评测的基准(I类推荐),即高龄(≥75岁)、卒中、短暂脑缺血发作或血栓栓塞史属于高危因素,其次是充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病(心肌梗死、周围动脉疾病和主动脉斑块史)女性。


  2、出血风险评估


  在房颤抗栓治疗的过程中,最重要的并发症就是出血(包括大出血、消化道出血、脑出血等),指南针对出血风险的评估主要推荐了HAS-BLED评分,但也根据多个危险评分界分了可纠正和不可纠正的出血危险因素表1。


表1. 基于出血风险评分,抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素

 


  a 来自HAS-BLED 评分.
  b 来自HEM或R2HAGES 评分
  c 来自ATRIA 评分
  d 来自或BIT 评分.
  e 来自ABC bleeding 评分.


  而指南也推荐了高敏肌钙蛋白和利钠肽等生物标记物可在房颤卒中和出血风险中参与评估。


  3.抗栓策略的选择


  对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性非瓣膜病房颤患者推荐应用口服抗凝药预防血栓栓塞,并建议在无NOAC禁忌症时首选NOAC,次选维生素K拮抗剂(I类推荐)。而对于中重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者仅推荐了维生素K拮抗剂,要求INR2-3或更高(I类推荐)。指南强调了无论卒中风险如何,不推荐房颤患者单用抗血小板药物(III类推荐)。在无抗血小板指征时,应避免抗凝药物与抗血小板药物的联合应用(III类推荐)。而对于行左心耳封堵和左心耳切除术后的卒中高危患者要继续抗凝治疗(I类推荐),上述推荐非常清晰地阐述了房颤抗凝治疗预防卒中的基本策略。在房颤抗凝的患者中有一定比例患者并发冠心病、肾功能不全、接受导管消融、左心耳封堵术等,针对这些相对特殊的情况指南也进行了相应的建议。


  (1)冠心病合并房颤患者抗栓治疗策略:合并稳定性冠心病的房颤患者抗栓治疗:对于有卒中风险合并稳定性冠心病的房颤患者,在抗凝选择时应考虑两个方面的因素,一是患者是否接受择期PCI治疗,二是患者是否为出血高风险患者。如果均不是,患者可按照标准化房颤抗凝方案治疗;如果患者行择期PCI,植入支架,应考虑1-6个月的三联治疗。合并急性冠脉综合征的房颤患者抗栓治疗:对于有卒中风险合并急性冠脉综合征的房颤患者,如果置入支架,应考虑1-6个月的三联治疗(IIa),未行支架置入的患者,可行12个月的双抗治疗(IIa)。不论是合并稳定性冠心病还是急性冠脉综合征卒中高风险的房颤患者在选择抗栓治疗策略是都应权衡出血与缺血的风险,限制联合治疗的时程。必要时可用口服抗凝药+氯吡格雷75mg/天替代三联治疗。

 

  (2)在房颤抗凝治疗的过程中,指南还强调导管消融治疗不能替代抗凝治疗,消融术后还要继续抗凝治疗8周,如果有卒中风险以后需继续抗凝治疗。左心耳封堵后卒中高风险的患者依然抗凝治疗。由此可见,导管消融和左心耳封堵术在卒中高危人群并不能替代口服抗凝药物。但目前针对房颤导管消融后能够长时间维持窦性心律的患者尚不能做出是否还需长期服用抗凝药的结论。


  (3)对于合并有肾功能不全患者,各指南也提出了相应的建议:肾小球滤过率(eGFR)≥15mL / min的患者可以应用抗凝药物,但不建议使用达比加群等NOAC类药物。但对于透析和肾移植患者,不论是维生素K拮抗剂还是NOAC均缺乏对照研究。

 

  4.房颤患者抗栓治疗后出血的管理


  房颤患者抗栓治疗后一旦发生了出血事件直接限制了抗栓治疗的延续,也会陷入何时重新启动抗栓治疗的僵局,自2016年ESC房颤管理指南至2018年ESC的有关NOAC应用指导建议均进行了可行性推荐。


  (1)提出减少抗凝治疗出血的策略:根据出血风险提倡积极改善可干预的出血风险,积极控制血压,尽量保持INR稳定,年龄>75岁患者NOAC应减量,纠正酗酒,预防跌倒、照看老年痴呆患者,尽量减少口服抗凝药的中断和桥接,不建议把基因检测作为评估是否应用华法林的依据。有胃肠道出血高危患者,推荐应用华法林。


  (2)加强抗凝期间有卒中事件发生患者的规范化管理:相关指南制定了房颤患者抗凝治疗期间发生急性缺血性卒中和出血性卒中的详细流程。强调了对于轻度缺血性卒中(TIA)不停止抗凝治疗,对于中重度缺血性卒中患者,在基于多学科评估风险后可中断抗凝3-12天(IIa类推荐),在中断期间可考虑应用阿司匹林进行卒中的二级预防,直到重启抗凝治疗(IIa了推荐)。而对于出血性卒中的患者,应该在出血及相关风险被控制4-8周后重启房颤抗凝(IIb类推荐),由于目前缺乏大样本RCT支持,出血性卒中患者的房颤抗凝尚需慎重。对于房颤患者抗凝治疗期间发生缺血性卒中后明确强调了不可为事件:不推荐缺血卒中后立即使用肝素或低分子肝素抗凝;不推荐INR>1.7(或服用达比加群,aPTT超出正常范围)的患者应用rtPA全身溶栓治疗;不推荐口服抗凝药与抗血小板药物联合应用。


四、房颤的率律管理


  1.频率控制


  房颤患者频率控制既可以缓解临床症状,也可以改善临床疾病状态,包括心肌缺血、心功能。而频率控制又可分为急性期频率控制和长期频率控制。


  (1)急性期频率控制:静脉β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄制剂、胺碘酮依然是一线用药。对于射血分数下降的心功能不全或伴有急性左心衰的患者,急性期房颤频率控制时往往首选β受体阻滞剂,尽可能用最小的剂量将心率控制在小于110次/分,如果效果不佳可再加用洋地黄制剂,而胺碘酮主要用于那些心功能不稳定或伴有LVEF严重减低的患者,必要时可以联合用药。对于心功能正常的房颤患者,上述药物均可选用,也可联合用药。


  (2)长期频率控制:指南建议也根据LVEF区分为LVEF≥40%和<40%,前者上述药物均可单独或联合用药;而后者主要推荐了β受体阻滞剂和地高辛,二者可单独或联合应用。


  房颤频率控制最佳的靶目标心率尚不清楚,目前主要根据RACE研究推荐静息状态下≤80次/分,运动状态下≤110次/分。经过上述处理,房颤频率依然不能很好控制,房室结消融一直是一个可行的备用策略。


  2.节律控制


  房颤患者的节律控制是房颤治疗的终极状态,可以进行急性期节律控制,也可实现长期节律控制。房颤节律控制可选用药物,也可应用电复律,还可经导管实施消融治疗。指南推荐五种抗心律失常药物:氟卡胺、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰。在进行房颤复律前后的抗凝策略与以往指南的建议无明显差异。有严重心功能不全的患者仅推荐胺碘酮,而伴有冠心病、中度收缩功能减退或左室肥厚的房颤患者,可选用胺碘酮和维纳卡兰(IIb类推荐)。房颤一经复律,就应该进入维持窦律的过程中,这需要长时间的药物治疗,指南推荐的维持窦性心律的药物很多,包括β受体阻滞剂和所有的复律药物,除此还推荐了索他洛尔、决奈达隆、多非利特。


  房颤患者长期应用抗心律失常药物的主要目的是改善症状,在长期应用中应该关注以下三个问题(1)症状是否改善;(2)药物的副作用如何;(3)患者是否愿意长期应用。


五、导管消融和外科手术治疗


  在房颤治疗的过程中,导管消融和外科手术治疗是根治房颤的希望。他们既可以单独应用,也可以与药物治疗联合应用。2016年ESC房颤管理指南提出了房颤整合式治疗的理念,因而各种治疗策略的联合应用有可能更好的改善患者的临床结局。患者在复律的治疗中,如果推荐的一线复律药物(氟卡胺、普罗帕酮、决奈达隆、索他洛尔)无效,可以选择胺碘酮(I类推荐)或导管消融(I类或IIa类推荐);而胺碘酮治疗失败者,也可选择导管消融;如果导管消融失败,则可再重复实施导管消融,也可选择其他抗心律失常药物,由此可见房颤导管消融在房颤整合式管理中占有重要地位。


六、房颤需要整合式管理


  以往房颤指南重点阐述房颤治疗各领域的核心内容和新进展,在临床实践中往往根据需要选择个体化的治疗方法。近期指南非常重点地强调在掌握传统治疗策略的的同时,还需要针对房颤患者建立整合式医疗模式,其详尽地介绍了房颤整合式医疗管理的核心要素。


  1.患者自身干预:做为慢病管理的房颤,需要患者本身的积极参与,患者自身干预是房颤照护的核心,通过广泛的宣传教育是患者学会自我管理,优化生活方式,管理危险因素。在房颤的整合式管理中最后非常强调患者的自我管理,因为超重、睡眠呼吸暂停、过度运动等均可增加房颤发生的几率,因而要使患者充分认识这些外在因素,并在医师的指导下制定诊疗方案,调整生活方式,有利于房颤患者生活质量的提高,危险因素的减少,临床预后的改善。


  2.多组合的医疗团队:在房颤患者的全程管理中,不仅仅需要心血管专业医生,还需要社区全科医生、脑血管疾病医生以及神经外科或心脏外科医生,实现高效的交流、宣教和实践,实现慢性房颤多学科管理的整合式医疗团队。


  3.房颤评估的技术工具:在房颤的评估过程中需要房颤相关资料,临床支持,检查表单和交流工具以及监护设备,这些工具主要供给供给患者和健康管理的专业人员使用。并通过建立导航系统支持各类决定的实施。


  4.治疗策略的制定:包括生活方式的调整、抗凝治疗、频率控制和节律控制,选择抗心律失常药物、导管或外科消融、左心耳封堵,房颤患者的治疗应由房颤治疗团队做出决定。


  所有的房颤患者均应该实施整合式照护和随访,增加对指南建议的依从性,减少再住院率和死亡率。


    2018/12/13 22:25:58     访问数:843
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