他汀,对于糖尿病患者来说非常重要!

作者:寇威[1] 
单位:河南大学第一附属医院[1]

  65岁的患者张大爷是糖尿病患者,合并的有冠心病,医生给他开了他汀类药物,但是他很排斥。他说我血脂正常啊,平时血压血糖都控制得很好,为什么要吃他汀,听说这种药不良反应可多呢。我告诉他,他汀对您来说很重要,跟降糖和降脂一样重要。他表示很不理解,相信有跟张大爷一样困惑的患者还有很多。比如患者李大哥今年40岁,患有糖尿病、高血压,在他看来同样认为控制好血糖血压就足够了,况且他还这么年轻,结果很不幸,就在不久前他出现了中风。我看在眼里急在心里,很痛心,忍不住想再跟大家讲一讲他汀类药物的重要性。


为什么要用他汀?


  研究报告显示,70%以上的糖尿病患者死于大血管病变,是致死致残的主要原因。主要指冠心病、心肌梗死、脑梗死以及下肢动脉病变等。因此,积极有效地防控糖尿病大血管并发症是改善糖尿病患者预后、提高生活质量的主要目标。


  然而,目前单纯控制血糖难以有效降低大血管事件的发生率。所以我们要采取更多的综合措施来达到这种治疗目的。这些综合措施主要包括合理降糖、积极降压、强化降胆固醇,以及应用抗血小板药物。


  糖尿病大血管并发症(无论心肌梗死还是脑梗死)的共同病理基础是动脉粥样斑块形成,最终导致动脉闭塞,引起心肌组织或脑组织的缺血坏死。没有动脉粥样斑块就不会有这些严重并发症。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是形成斑块的主要原料。因此通过“釜底抽薪”,通过降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平进而减少形成斑块的原料很重要。


理想很丰满,现实很骨感


  2型糖尿病患者常有血脂异常,糖尿病医生都非常重视血脂管理,因为其对心血管的好处显而易见,证据也很充分。尽管他汀类药物在糖尿病患者心血管事件防治方面非常重要,但老百姓对他汀的重视仍不够充分。


  有研究发现,单纯糖尿病患者他汀使用率为30%,这些患者在随访过程中发生心血管事件,尤其是发生心肌梗死的患者,他汀使用率也不高,仅从30%增至60%。已有心血管事件的患者,他汀使用率为60%,但这部分高危高龄人群发生心血管事件的风险更高,最终再发心血管事件后发现,他汀使用依然不充分。


  中国2型糖尿病患者大部分没有接受他汀治疗,很容易发生心脑血管事件,也是中国卒中发病率居高不下的原因。


哪些糖尿病患者需要服用他汀?


  循证医学研究表明,降低总胆固醇(TC)和LDL-C水平进面显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。


  所有下列糖尿病患者,无论血脂水平如何,均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。把降低LDL-C作为首要目标,非-HDL-C作为次要目标。


  (1)极高危患者:所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病[如颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%等)的患者,无论其血脂水平如何,均应长期应用他汀治疗,并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低至<1.8mmol/L,非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)降至2.6mmol/L;


  (2)高危患者:无动脉粥样硬化性心血管疾病,但年龄≥40岁或糖尿病史>10年合并一项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素,或合并多项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素,将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低至<1.8mmol/L,非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)降至3.4mmol/L。


  动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素包括(高血压,吸烟,糖尿病、血脂异常、HDL-C<1.04mmo/L,体质指数≥28Kg/㎡,早发缺血性心血管病家族史、蛋白尿等)。


  临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合使用如依折麦布),可获得安全有效的调脂效果。


  如果LDL-C基线值较高,现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDL-C降至所需目标值.则可考虑将LDL-C至少降低50%为替代目标。


  临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内,这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。


  LDL-C达标后,若TG(甘油三脂)水平仍较高(2.3-5.6 mmo/L),可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类(以非诺贝特为首选)或高纯度鱼油制剂,并使非LDL-C达到目标值。如果空腹TG≧5.7mmol/L,为了预防急性胰腺炎,首先使用降低TG的药物。


特别强调


  糖尿病患者最常见的血脂紊乱是甘油三酯增高或高密度脂蛋白胆固醇降低,但这并不意味着应该首选用贝特类或烟酸类药物对此进行干预。如果甘油三酯较高首选贝特类(以非诺贝特为首选)或高纯度鱼油制剂治疗,其他患者均应将他汀作为首选的降脂药,降低胆固醇水平是最重要的治疗目标。


他汀长期治疗,意义非凡


  糖尿病治疗还要重视远期预后,治疗应致力于延长寿命、改善生活质量。延长寿命主要依靠减少大血管并发症,特别是冠心病、卒中等大血管并发症,这些是2型糖尿病患者死亡的最重要原因,占60%以上。假设他汀类药物从2型糖尿病初诊断时开始使用,肯定会大幅减少其死亡,并延长寿命。从这一点看的话,他汀类药物使用要尽早,还要充分,才能获益。


  已有充分证据显示,在改善不良生活方式、降压、降脂、降糖、戒烟、减肥等多种降低心血管危险因素的措施中,降压和降脂是最重要的,甚至比血糖的控制还要重要。所以2型糖尿病患者一定要监测血压血脂,把血压控制达标,血脂控制也要达标,并在此基础上评估大血管风险。无论如何,2型糖尿病患者都要强调血脂控制,特别是他汀类药物的使用一定要早期、足量、充分。


    2018/12/12 19:05:49     访问数:219
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