下肢静脉曲张综合微创治疗2000例回顾

作者:张广[1] 方子兴[1] 许维[1] 
单位:成都川蜀血管病医院[1]

  下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病,其患病率在我国约10%[1] 。经典的手术方式包括曲张静脉结扎、抽剥术、各种深静脉瓣膜重建术和内镜下交通支静脉离断术等。99年Bone首先报道静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张[2]。EVLT 治疗的原理是激光光纤与静脉壁紧密接触,将激光能量传送到静脉壁,引起静脉壁破坏导致静脉壁增厚、收缩纤维化,最终静脉腔闭合或光波与血液中红细胞反应,致血液产生微小气泡粘附血管壁最终导致血管闭合纤维化[3]。目前EVLT已逐渐成为治疗静脉曲张的一个新的方法。2015 年 03月至 2017年09月,本科应用 EVLT 联合多种术式(泡沫硬化剂+点式剥脱)治疗下肢静脉曲张2000例,近期疗效满意。

 

1  临床资料


  1.1 一般资料 本组2000例,3456条肢体,其中男1063例,女937例 ,年龄 18 ~ 87 岁 (平均 53.8岁 ), 病史 0.5 ~ 40 年(平 均 15.8年);右下肢1553 条,左下肢1903 条,其中 31条下 肢为再次手术。所有患肢均有浅静脉曲张表现(按国际静脉联盟临床分级 C0 ~ C6);肿胀(C3)35 条 ;色素沉着(C4)73 条;溃疡(C6)25 条。经彩超及深静脉顺行造影,诊断为单纯性大隐静脉曲张2578 条,原发性深静脉瓣膜功能不全465 条,大隐静脉曲张伴交通支功能不全413条 。


  1.2  手术方法  (1)单纯激光治疗:共 100条肢体,采用德国多尼尔半导体激光仪,功率15W,硬膜外麻醉或局部麻醉,于内踝上方 2cm 处用18号套管针穿刺(穿刺失败者可行静脉切开),置入直径 0.35mm 超滑导丝,顺行导入5F 直头导管至腹股沟韧带下方 2 ~ 3cm,退出导丝 ,打开激光仪为准备状态,功率 15W ,激光连续发射模式,然后取患肢抬高位,从导管中插入激光光纤,在红光指引下到达大隐静脉根部约1.0cm 处(置入时需观察 要有透皮红光,避免光纤误入深静脉),使激光仪进入工作状态 ,以0.5-1.0cm/s 的速度由近端向远端缓慢拔出导管与光纤,用手沿大隐静脉压迫,使静脉壁闭合,完成对大隐 静脉主干的激光治疗;对大隐静脉属支引起的曲张静脉和小腿的曲张静脉团,可直接穿刺曲张静脉,导入光纤进行治疗,术毕患肢以弹力绷带加压包扎即可 下床活动,术后第2天拆除绷带穿弹力袜出院,三个月内避免重体力劳动及久立,口服肠溶阿斯匹林 100mg/d 2周,术后穿弹力袜 3个月及以上。(2)激光结合大隐静脉高位结扎加泡沫硬化剂及点式剥脱术(泡沫硬化剂主要针对外周浅表细小扩张血管,一般指低于0.4cm以下,点式剥脱主要针对浅表粗大隆起于皮肤静脉血管,一般指大于1.0cm以上),共1900条肢体 ,于腹股沟韧带下方 2 ~ 3cm 处作一斜切口,长约 2cm,找到大隐静脉主干,于隐股静脉瓣上方切断结扎,大隐静脉,近心端结扎,远心端置入激光光纤至内踝上方处,行激光治疗完毕后结扎远心端,缝合切口,对大隐静脉主干行激光治疗后,再对小腿曲张静脉团注射泡沫硬化剂,我们采用的泡沫硬化剂常是聚桂醇或聚多卡醇。


2  结果


  除用单纯激光治疗病例无手术创口外,其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后早期部分患者可见沿大隐静脉走向的条索状硬块和曲张静脉团处硬结 ,皮肤小片状瘀斑一般于术后 2 ~ 4 周消退,本组此种情况 1796例(89.8%),34例出现点状或小片状皮肤烧灼伤 ,2 周后自然愈合;138例术前有浅表的足靴区溃疡,术后 2 周内愈合,20 例溃疡较深者行植皮后愈合 。术后 1 个月复查彩超,患肢大隐静脉主干均完全闭塞 ,股浅静脉第一对瓣膜功能恢复,血液反流减轻,功能不全的交通支静脉无血流信号。随访 1 ~ 18个月(平均 6-7 个月),12例(0.6%)术后 3 个月出现小腿部曲张静脉复发 (经再次激光+硬化剂治疗消除),无深静脉血栓发生 。


3  讨论


  3.1 EVLT 适应证及禁忌证


  单纯激光治疗主要适用于大隐静脉及其属支功能不全表现为浅静脉曲张者,本组100条肢体;对于合并严重的大隐静脉反流者,可行联合大隐静脉高位结扎术,合并轻中度深静脉瓣膜功能不全者 ,可行 EVLT联合泡沫硬化剂+点式剥脱 。EVLT 联合多种术式,一方面使激光治疗的适应 证进一步扩大,让更多比较复杂的病例能够进行激光治疗,得到微创手术的效果,另一方面 ,也克服了单一激光治疗的不足性。EVLT无绝对禁忌证 ,相对禁忌证包括无足背动脉搏动、肝功能异常、怀孕、哺 乳、不能活动和不能纠正的凝血功能异常者 。


  3.2技术操作及参数选择


  有报道[4],血液对激光能量的吸收对血管壁的均匀破坏起重要作用,但血液对激光能量的吸收可能不足以破坏静脉壁,特别是大量血液留存于静脉内时。大隐静脉近端是治疗比较困难的一段静脉,因这段静脉不容易产生血管收缩 ,并留存有大量的血液,绝大多数治疗失败都发生于此处。术中采用仰卧位,局部麻醉或其它一些方法排空静脉特别重要,也是提高远期疗效的关键。将激光能量通过光纤与静脉壁的直接接触进行能量传递是EVLT治疗的主要机制,最大限度地保证这种接触将导致最终静脉壁的纤维化闭合;相反,太多的血液将导致静脉腔不闭合或血栓性闭合,最终再通。EVLT治疗参数的选择会影响治疗效果 , EVLT 治疗的成功与使用激光能量的大小有关[5],当静脉段接受 70J/cm以上的激光能量发射时,治疗很少失败。静脉再通是由 于光纤回缩过快或静脉内血液排空不足 ,而致热能传导至静脉壁不够,血管内形成血栓的结果。静脉直径大小与疗效无关,直径>30mm的静脉使用 EVLT亦 获 得 成 功[6]。波长为 810nm、940nm、980nm、1064nm和1320nm 均能用于EVLT 治疗[7] 。

 

  3.3 术后并发症


  术后局部瘀癍(2 ~3周后可消褪),在静脉穿刺点或局麻的穿刺点周围;皮肤烧灼伤,下肢轻度不适(一般在术后 24 ~ 48h 症状消失)。多数患者在大隐静脉走行段上出现牵拉感 , 特别是远侧段,一般术后一周内出现 ,术后 7d 达到高峰,2 ~ 3周恢复正常,这种迟发的牵拉性疼痛与瘀癍的出现或程度不相称,可能与静脉的纵轴和横轴在急性炎症转变或瘢痕形成过程中的反应有关。严重的术后并发症,如下肢深静脉血栓形成较少见。Mozes 等[8]报道 3 例(7 .7 %)血栓蔓延至股总静脉,另外一个可能的并发症是动静脉瘘[9] ,本组均无 。


  3.4  术后复发率


  大隐静脉抽剥术后的复发生较早,5年内复发的患者中 73 %在 1 年以内复发[10]  , EVLT 治疗复发 亦大都出现在1年内。


  3.5  EVLT 与射频治疗的比较 

 

  与其他一些方法如腔内射频治疗相比 , EVLT的特点是并发症较少。腔内射频治疗相关的并发症包括皮肤感觉异常(13 %~15 %)、皮肤烧伤(4~7 %)、深静脉血栓(1 %~16 %)和肺动脉栓塞[ 11 , 12] 。EVLT 和射频的治疗效果上可能存在一定区别,但目前对此研究不多 。Black 等发现术后 6个月时两种方法 的治疗效果均满意 ,EVLT 的静脉闭合率 为 100 %(126/ 126), 射频治疗为 91.5 %(118/129),3 例反复射频治疗失败的病例经 EVLT治疗获得成功。尽管有些细微的区别,总体上这两种微创手术在治疗大隐静脉反流性疾病方面均较传统手术安全、有效。


  EVLT治疗静脉曲张是一种新的技术,而且远期疗效也逐步得到肯定[ 5] ,EVLT 联合多 种术式(泡沫硬化剂+点式剥脱)则进一步拓宽了手术适应证,提高了手术效果 。


    2018/12/11 15:43:48     访问数:294
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