经方在心衰治疗中的应用

  慢性心力衰竭是临床常见危重疾病,是各种心脏病的终末期表现。心衰是中医药治疗的优势领域。本文主要简要探讨常用经方在心衰治疗中的应用。


1 中医学对心衰病名的认识

  古代有“心衰”的名称,最早见于汉代王叔和《脉经·卷三·脾胃第三》首次提出“心衰”一词“心衰则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。”多指心气血不足、气力衰微。根据临床症状心衰可归属于中医的“心痹”“心水”“心咳”“喘证”“心悸”“水肿”以及“脱证”“厥证”等病证。中医对心衰的最早症状描述见于《内经》,如《素问·痹论篇第四十三》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”。此处由脉痹发展而成的心痹病与今天的风湿性心脏病所致的心力衰竭的病因及常见症状十分相似,“暴上气而喘”的症状更类似急性心衰。东汉·张仲景进一步提出与心衰有关的“心水”概念。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。“心水”表现为身重而少气、喘咳不得卧、身重肢肿、水溢肌肤以下身为甚等症状,与重度心衰的临床特征相符。“心咳”之称亦始见于《内经》,《素问·咳论篇第三十八》:“心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗,甚者喉痹咽肿。心咳经久不已……咳而腹满,不欲食饮,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”此处“心咳--久咳不已,三焦受之”晚期可见心痛、腹满、不欲食、水肿诸症状,近似现代肺心病心衰。目前国家中医药管理局心血管协作组把本病统一命名为“心衰病”,并推广全国应用。


2 中医学对心衰病因病机的认识

  中医认为“心衰”是指心体受损、脏真受伤、心脉‘气力衰竭’所致的危重病证。以心悸、喘促、水肿、肝大为主证。急性期多表现为心悸,咳喘不能平卧,口唇、爪甲青紫,甚则烦躁,咯粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥冷,舌紫,脉细数或促;慢性期多见跗肿,尿少,腹痛痞满,恶心食少,甚则腹部膨胀,胁下痞块,脉虚数或结代。《内经》论述引起心力衰竭的病因病机比较复杂,时令异常-六淫之气可以致病、饮食不节、七情内伤、脏腑经脉传变、气血失常亦可致病。《伤寒杂病论》认为心衰关乎少阴(指足少阴肾与手少阴心而言):与心肾阳虚、气化不利、水液不化、凌心射肺,以及气虚血瘀、血不利则为水有关。目前大多数医家对心衰病因病机的认识已基本趋于一致,心衰病位在心,五脏相关,为本虚标实之证,以气虚、阳虚、阴虚为本虚,血瘀、水停、痰饮为标实。病情进展可突发阴竭阳脱、或痰(浊/热)蒙清窍、或水饮上凌心肺等急危重甚或死亡情况。


3 治疗原则

  《内经》论治有“治水三法”:一是“开鬼门”,旨在宣肺、肃肺、化痰,用于心衰证之心肺同病,常可见呼吸困难、咳嗽吐痰、咯血等肺失宣降、气机壅塞;二是“洁净府”,需当温阳化气利水,用于心力衰竭之常见阳气不能化水所致高度浮肿,甚或出现胸水腹水;三是“去宛陈莝”,意为活血化瘀利水,用于心力衰竭常表现的肝大(癥瘕)、紫绀等证,血不行则为水,亦可见水肿等。依据心衰本虚标实之病机,阳气亏虚为本,瘀血、水湿为标,治疗宜益气温阳、活血利水,其中益气温阳是治疗心衰的基本原则,应贯穿于治疗的全过程,而活血利水仅为治标之法。对于急性心衰,阳气暴脱、冷汗淋漓、面色灰白,口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝者,又当用回阳救逆法益气固脱,兼以或逐水、或宣肺、或化痰。


4 经方在心衰治疗中的应用

  《伤寒杂病论》对于心力衰竭的治疗有温阳化气利水、宣肺利气行水、通导降浊泄水、补益心阳、活血利水、强心复脉等治法。


  4.1温阳化气利水法

  温阳化气利水为临床治疗心衰的最常用方法,此类经方归纳起来有:苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤、茯苓杏仁甘草汤、五苓散、木防己汤、真武汤、肾气丸等。


  苓桂术甘汤:《伤寒论》第67条“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。刘渡舟教授认为苓桂术甘汤为治疗心衰主方,他认为心衰多由水气上冲导致,总由心、脾、肾阳虚,水气不化而内停,方用苓桂术甘汤,温阳利水降冲,疗效显著。本法适用于心衰而属于阳虚水饮者,多用于心衰轻症,或用于重度心衰纠正后的调理。心主血脉,心阳虚者,多有三方面的合证:推动无力以致血滞为瘀;赤化无能而成血虚;津液凝涩而为水饮。此时当佐用养血活血之品,化气行水,养血活血。血瘀重者当佐用活血化瘀药物。对于慢性心衰证属阳气衰微、水湿泛滥者,可增用温阳益气之品,如合参附汤加减,类真武之义。还可加利尿之品,或配伍理气之药等。


  五苓散:叶天士指出“通阳不在温,而在利小便。”通阳化气代表方可首选“五苓散”。水为阴邪,其之所以生成,根源在于阳气不足,方致水湿不得气化,聚而成邪。故驱逐水湿,通阳化气才是第一要法。此法体现了气化行水的治法,对膀胱气化失司所致的水肿、尿少、舌苔白润者,尤以脾水、肾水及阳虚水泛之证为佳。方中泽泻、猪苓蠲饮利水,白术、茯苓健脾制水,桂枝通阳化气行水。诸药合用使气化行,阳气通,水饮去而气促自止。深合开宣之法、开鬼门、洁净府之要义。


  真武汤:《伤寒论》记载“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”方中附子温肾助阳以化气行水,暖脾益阴以温运水湿;茯苓、白术补气健脾,利水渗湿,合附子温脾阳而助脾运;生姜配附子温阳散寒,伍苓、术辛散水气;白芍利小便以行水气。真武汤可以增加小便量、改善患者水肿症状,促进水盐代谢,延缓心室重塑,不造成电解质平衡失调,并无恶化肾功能等不良反应,治疗心衰疗效显著。真武汤可以作为治疗心衰的基础方、常用方,尤其是对于心衰患者辩证为心肾阳虚、阳虚水泛型,并于治疗时根据不同症状予以加减。一般而言,苓桂术甘汤所主之证以心脾阳虚为主,若更见肾阳虚为主则宜真武汤。赵锡武用本方治疗慢性心衰时,常配伍“治水三法(即开鬼门、洁净府、去宛陈莝)。”兼肺气壅塞、不能宜肃时,合越婢汤;有肺热者合麻杏石甘汤;兼有腹水、严重小便不利时,合五苓散;若兼见紫绀、肝脾肿大、心下痞满、胸闷气憋、咳喘有余之象,则合桃红四物汤,减去生地,加藕节、苏木;此外对于兼见心肺阴虚者,又宜合用生脉散、一贯煎等。


  木防己汤:木防己三两,石膏(鸡子大)十二枚,桂枝二两,人参四两。本方温化水饮、消痞散结、降逆平喘、扶正补虚,主治“膈间支饮,喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈者。”如对慢性肺心病心力衰竭,证见喘满气短,心下痞坚、面色发紫,脉沉而紧,属于水饮内结,病久正虚者,可用木防己汤治之。


  肾气丸:此方养阳化阴、温化肾气,对于慢性心衰而属肺肾气虚、痰浊壅盛者,可以肾气丸合二陈汤加减之。济生肾气丸(即《金匮》肾气丸加车前子、牛膝)能兼顾脾肾、肺三脏,对心力衰竭之虚性水肿与喘急也颇为有效。


  4.2宣肺利气行水法

  宣肺利气行水法适应症有两类:心肾阳虚、水饮内停、逆而犯肺,以致肺气壅塞;外感引动内蕴之水饮,以致肺气壅塞。治当宣肺通表、利气行水,这属于治水的开鬼门法。归纳起来,临床较常使用的这类经方有小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、麻杏石甘汤以及厚朴麻黄汤。本类方使用原则:一是标本分治,先宣肺散饮以治其标实,病势转缓后再扶正助气。二是标本合治,即宣肺散饮与抚阳助正双管齐下。


  小青龙汤:麻黄、桂枝、芍药行营卫而散表邪,表邪散,则肺之肃降功能恢复;干姜、细辛、半夏行水气而止呕咳,水气行,则水饮散,呕咳止;五味子酸而敛肺之逆气,甘草和诸药。本方有内经所谓“以辛散之,以甘缓之,以酸敛之”合奏肺主肃降、治节之功。仲景用之治“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”的外寒内饮之证。


  4.3通导降浊泄水法

  心衰有时表现为饮邪内盛、壅塞胸中、肺气不降、腑气不通。对于此证当急者治标,泄水降浊,从下夺之。体现此法的经方主要有葶苈大枣泻肺汤和己椒苈黄丸。


  葶苈大枣泻肺汤:本方适用于“咳逆倚息不得卧,喘咳甚者”,功效泻肺行水,下气平喘。尤其适用于肺水、水饮射肺、水气凌心之证,如急性肺水肿、合并肺部感染、双侧胸腔积液、心包积液等。本方为泻肺峻剂,主治痰延壅盛,咳喘胸满,肺实气闭之证。证见咳嗽咯痰、气喘胸闷、身肿、尿少,腹满便干,其脉沉而有力。“…喘不得卧及水饮攻肺喘急者,方中独用葶苈之苦,先泻肺中之水气,佐大枣恐苦甚伤胃也。”其有血瘀者加桃、红、归、芍;其兼气虚者加黄芪、四君子;其见阳虚之象明显者则加附片、故纸和桂枝等味。


  己椒苈黄丸:《金匮要略》:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”心衰若见水湿泛滥、脉证俱实征象,如肢体水肿、或胸水、腹水、脘腹痞满,按之则剧,便秘溲赤、舌苔黄燥,脉弦实有力者,可以本方攻逐水湿。常用于邪实正不虚兼有化热之患者。


  4.4温阳益气法

  温阳益气法主要应用范围:心肾阳气虚衰甚至欲脱,而未见明显的水饮停蓄;虽有轻微的水饮或瘀血,然而阳虚为主,温阳益气促进气血津液流通,可间接消除其水饮或瘀血;心衰纠正以后而阳气稍有未复者。桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝龙牡汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤以及四逆散类方皆为临床所常用经方。《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”桂枝甘草汤是桂枝类方的基本方,也是仲景治疗心悸的基本方。桂枝加桂汤治疗“气从少腹上冲心”;苓桂术甘汤治疗“心下逆满,气上冲胸”;苓桂甘枣汤治疗“脐下悸,欲作奔豚”;五苓散治疗“脐下有悸”;茯苓甘草汤治疗“厥而心下悸”;炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”;柴胡加龙骨牡蛎汤治疗“胸满烦惊”等。


  四逆汤:本方由生附子、甘草、干姜组成,为回阳救逆之基础方。方中附子温壮元阳,破阴散寒,救助心肾之阳气;干姜温中焦、散阴寒,与附子相伍助阳通脉;甘草助干姜、生附子温阳益气,且缓和二者峻烈之性。本方重在温阳气,散阴寒,能力挽元阳,救人于顷刻之间,使阳复厥回。


  还应注意《伤寒论》从病位辨治:比如从脏腑辨证,炙甘草治疗心阴阳两虚,从脾论治“心中悸而烦”用小建中汤,从肾论治的真武汤,“往来寒热,胸胁苦满……心下悸,小便不利”用小柴胡汤。从六经辨证,就是辨病位,分清脏腑经络,病在何脏何经,孰轻孰重。尤其当辨别是以心肺为主还是以心肾为要,大凡早期,以喘、肿之证为主,多为心肺肾临床表现突出,从心肺肾入手治疗,喘平肿消,而心衰后期,从脾肺肾、心脾肾入手。


  学好活用经方很重要,慢性心力衰竭有水气、血瘀、气郁,可于经方中选五苓散、桂枝茯苓丸结合后世之四逆散相合为用。水气上逆之头晕,阴虚火旺之失眠,气血亏虚之心悸而烦,对此可选用泽泻汤、黄连阿胶汤、小建中汤相合为用,加减化裁。合并糖尿病者,辩证既有肾之阴阳两虚,又有邪热内盛,可用肾气丸与白虎加人参汤或竹叶石甘膏汤加减。合并冠心病,辩证有痰阻、瘀血、虚寒,可用栝蒌薤白半夏汤、桂枝茯苓丸与理中丸合方加减化裁治疗。


  除经方之外,后世其他常用方剂如十水散、升陷汤、十水丸、来复汤、五皮散、即济汤、参附汤和参赭镇气汤也常用于心衰重症治疗。如张锡纯的来复汤可治元气将脱的心力衰竭,症见虚汗淋漓,又热又寒,目睛上窜,势危欲脱,或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息。即济汤治大病后阴阳不相维系,阳欲上脱,或喘逆,或自汗,或目睛上窜,或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱,或失精,或小便不禁,或大便滑泻。一切阴阳两虚,上热下凉之证。对于阴阳不相维系,阳欲上脱,阴欲下脱之心力衰竭同样适用。参赭镇气汤治阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势。亦治肾虚不摄,冲气上干,致胃气不降作满闷。其对于阴阳两虚喘逆迫促心力衰竭亦适用。


    2018/12/10 16:56:44     访问数:405
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