希氏束起搏研究进展及展望

作者:卢凤民[1] 陈炳伟[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  希氏束起搏(His-bundle pacing, HBP)是目前所有起搏模式中,唯一能保持正常心室内激动和传导的起搏方式,实现心室的电和机械完全同步,理论上是最生理性的起搏。该起搏方式可避免心室起搏依赖可能造成的心功能不全,同时还可最大限度保持起搏后正常的房室间期和室内同步,不仅能够纠正房室结近端病变导致的室内传导阻滞,而且对于房室结下方发生病变引起的束支传导阻滞也有效果。自从2000年第一例希氏束起搏报道以来,目前已有较多的临床证据表明,希氏束起搏患者的心功能得到较为明显的改善,特别是针对以往难以纠正的房颤导致的房室不同步、束支阻滞导致的心室失同步及CRT无应答者,均有明显的效果。目前认为HBP是最生理性,而且是最有前景的心脏起搏模式。

  相较于传统的右室起搏,HBP优势明显。HBP由于起搏电极未越过三尖瓣,可避免由起搏导管引起的三尖瓣返流,可降低心衰的可能性。同时HBP起搏患者其心室激动顺序完全生理,临床研究显示其能最大限度的减少起搏器植入术后死亡率、心功能不全及升级为CRT的发生。

  HBP可使原来存在传导阻滞病人的QRS波变窄,恢复心脏同步性,使其成为用于治疗心衰的理论基础。对于存在左束支传导阻滞的心衰患者,心脏在同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)已成为标准的治疗方法之一。而大约有1/3的病人CRT无明显疗效,且CRT治疗目前费用偏高,部分患者无力承担。另外部分患者因其冠状窦存在解剖变异等情况,无法完成CRT植入术。HBP对CRT无应答的病例的有明显的改善作用,在与双心室起搏的交叉研究中也得到了不劣于CRT的临床效果。而对于无法完成CRT手术患者,HBP是目前最佳的选择。在植入传统右心室起搏后发生心脏重构并心功能不全患者,指南目前建议升级为CRT,国内黄伟剑团队的研究显示,HBP是另一种可以考虑的选择。同时黄伟剑团队还完善了基于3830电极的左束支起搏技术,对于左束支阻滞患者,通过直接左束支起搏恢复其左心室再同步性,且其远期起搏及感知阈值均非常满意,这一令人鼓舞的结果为CRT植入失败的患者提供了新的希望。

  在临床上有两种形式,选择性希氏束起搏(Selective His-bundle pacing, S-HBP)和非选择性希氏束起搏(Non-selective His-bundle pacing, S-HBP)NS-HBP,也有文献定义为直接希氏束起搏 (Direct his-bundle pacing,DHBP)和希氏旁起搏(para his-bundle pacing, para- HBP)。最早人们认为NS-HBP是无法获得满意的S-HBP退而求其次的结果,但是最近文献显示,NS-HBP由于距离希氏束有一定距离,且更靠近心室内膜,较S-HBP有更为稳定的起搏参数,电极的长期安全性更高。同时该部位起搏不影响心室的同步性与预后,长期随访临与S-HBP床效果相当,对于起搏依赖的患者,其局部心室起搏还可以作为HBP起搏的自身备用起搏。目前越来越多的中心将NS-HBP作为首选的希氏束起搏方式。

  但是,HBP目前还存在一些明显的缺点与不足。目前临床中仅有美敦力公司的3830电极可用于HBP,其植入鞘型号较少(目前有C315和C304-69两款鞘管可用),对于右心房明显扩大的患者到位困难。有术者尝试对鞘管进行再塑型来应对明显转位和扩大的心房,但需要经验丰富术者方能完成。HBP起搏阈值往往偏高,通常需将输出放至1ms方能满足起搏需要,相对传统起搏起搏耗电较多。虽然相当一部分手术中测试时阈值偏高的患者在随访中阈值会明显降低,但既往数据显示术后失夺获或阀值升高需重新植入电极的比例约5%(这一比例与传统起搏器相似)。希氏束区域为平滑的结缔组织,电极不易固定,脱位几率较高,我中心曾遇一例三尖瓣环区域明显钙化的高龄老年患者,电极旋入极其困难。同时在希氏束区域操作可能会进一步损伤病人传导系统,希氏束区域长期电流刺激是否会传导神经纤维的损伤变性等等安全性问题,还需要临床及基础实验进一步的研究。

  总之,随着人们对HBP相关理论和技术认识的不断提高,HBP已逐渐在全国各大中心开展起来。NS-HBP以及左束支起搏技术的不断完善,使得HBP起搏的操作越来越简单。然而对于该技术的安全性及有效性还需要进一步更大规模的临床研究来探讨。


    2018/12/10 8:48:33     访问数:413
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏