急性心衰患者的药物治疗策略及进展

作者:卜培莉[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

  心力衰竭按病程分为失代偿(急性心衰)阶段及代偿(慢性稳定性心衰)阶段,临床上以急性左心衰竭最为常见,指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低或舒张功能下降、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因,其中15%~20%为新发心衰,大部分则为原有慢性心衰的急性加重,即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差,常危及生命,住院病死率为3%,6 个月的再住院率约 50%,5 年病死率高达60%。“及时治疗(Time - to - Treatment)”的理念在急性心力衰竭中非常重要,所有怀疑为急性心力衰竭的患者必须紧急施救和尽早接受合理治疗。治疗方面还存在某些不规范现象,包括血管扩张药物、正性肌力药物和利尿剂使用,需要加强心衰药物治疗的规范化应用。


急性心衰的药物治疗


1、急性心力衰竭的治疗原则包括:

 

  控制基础病因和去除引起心力衰竭的诱因;缓解各种严重症状;稳定血流动力学状态;纠正水、电解质紊乱和维 持酸碱平衡;保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害。


2、急性心力衰竭治疗目标:

 

  依据心力衰竭的不同阶段而不同,早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标。


3、急性心衰的药物治疗


  3.1利尿剂(Ⅰ,B):有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂,如呋噻米、托拉塞米、布美他尼,应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋噻米 20~40 mg(或等剂量其他襻利尿剂)。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式,根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。襻利尿剂的剂量越大,利尿作用越强。


  托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用,有协同利尿效果。部分患者用药后1~2d即可见到明显利尿效果;建议起始剂量为7.5~15.0 mg/d,疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。短期可使用7~14d。口渴和高钠血症是常见的不良反应,使用过程中注意监测血钠水平。


  3.2血管扩张药(Ⅱa,B): 收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90mmHg的患者可使用,尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者;收缩压<90 mmHg或症状性低血压患者,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。


  硝酸酯类药物(Ⅱa,B):适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。


  硝普钠(Ⅱb,B):适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象等。硝普钠(使用不应超过72 h)停药应逐渐减量以避免反跳现象。


  重组人利钠肽(Ⅱa,B):重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)降低前、后负荷,抗增殖、而且能改善肾血流动力学,同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全,可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。常规利尿剂效果不佳者,建议尝试使用以改善利尿效果,缓解心衰症状,可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。对于急性失代偿性心衰患者,首先按1.5~2.0 μg/kg给予缓慢静脉推注(推注时间最好>1 min),之后按0.0075~0.0100 μg·kg-1·min-1剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量;最大维持量可以达到0.015~0.030 μg·kg-1·min-1;连续用药视情况可达5~7 d,注意监测血压,根据血压调整药物剂量。


  乌拉地尔:为α 受体阻滞剂,可有效降低血管阻力,增加心输出量,可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。


  3.3正性肌力药物(Ⅱb,C):适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量,升高血压,缓解组织低灌注,维持重要脏器的功能。正性肌力药物分为洋地黄类正性肌力药和非洋地黄类正性肌力药。非洋地黄类正性肌力药包括了β肾上腺素激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺;还有磷酸二酯酶抑制剂如米力农;以及细胞内钙离子增敏剂如左西孟旦。

 

  多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β 1 受体产生正性肌力作用,正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。


  磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷(cAMP)降解,升高细胞内 cAMP 浓度,增强心肌收缩力,同时有直接扩张血管的作用,主要药物为米力农。


  左西孟旦是钙增敏剂,与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用,不影响心室舒张,还具有扩张血管的作用。


  3.4 血管收缩药(Ⅱb,B):对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者,升高血压,维持重要脏器的灌注。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压(Ⅱb,B)。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害,用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。


  3.5洋地黄类药物(Ⅱa,C):可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110 次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。

 

4、急性心衰的药物治疗进展


  4.1TRANSITION研究:这是一项随机、平行组、开放标签的研究,在ADHF发作住院后血液动力学稳定的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性和耐受性。主要终点为随机化后第10周时沙库巴曲缬沙坦使用剂量达到200 mg bid的患者比例。


  结果显示,随机化后第10周时,出院前起始沙库巴曲缬沙坦治疗组和出院后起始治疗组达到主要和次要终点的患者比例相当;约半数HFrEF患者达到了沙库巴曲缬沙坦目标剂量200 mg bid;两组的AEs发生率和因AEs停用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者比例相似。


  研究表明,在更接近临床实际的因ADHF住院的HFrEF患者中,住院早期起始或出院后不久起始使用沙库巴曲缬沙坦是可行的,并且总体上耐受性良好。


  4.2  PIONEER-HF研究:这是一项多中心、随机、双盲、对照试验。该研究在美国纳入了881例急性失代偿性心衰住院患者,射血分数≤40%,NT-proBNP≥1600 pg/ml或BNP≥400 pg/ml,血流动力学稳定。患者被随机分配到沙库巴曲/缬沙坦组(目标剂量sacubitril 97 mg/valsartan 103 mg bid)或依那普利组。


  主要疗效终点是NT-proBNP从基线到4周和8周的时间-平均的比例变化。沙库巴曲/缬沙坦组NT-proBNP浓度的时间-平均降低显著大于依那普利组。早在第1周时,沙库巴曲/缬沙坦组的NT-proBNP浓度就开始明显降低。


  急性失代偿心衰患者入院前治疗,指南推荐使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,但实际使用率并不高,出院时虽有提升,但仍与高收入国家存在一定差距。另外,出院后药物使用剂量也需要提高,很多患者出院时仅给予初始剂量,并未达到靶剂量,因此在今后的心衰管理中应加强随访和教育、合理规范调整这些药物的剂量,最大程度改善患者预后。


    2018/12/8 8:39:09     访问数:390
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