华法林的适应证及目标INR水平

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  华法林是维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist,VKA),是抗血栓药物;华法林过量或者需要紧急逆转华法林的抗凝作用(如外伤后大出血、急诊大手术),使用维生素K;使用华法林抗凝和维生素K缺乏一样,都可以导致出血的发生。本期华法林之旅,将为您讲解关于华法林的适应证及目标INR水平的相关问题。


非瓣膜病性房颤


  房颤在成年人的比例1-2%,75岁以上老年人差不多每10人就有一位房颤患者。一旦发生房颤,除了各种症状不适,影响运动耐量和生活质量以外,最大的危险是发生血栓栓塞,其次导致心衰,抗凝预防血栓栓塞是房颤病人最重要的治疗措施。


  无论阵发性、持续性还是永久性房颤,包括房扑患者,如存在导致血栓栓塞的其他危险因素,如年龄≥60岁、高血压、糖尿病、心衰或者心功能不全、合并血管疾病,尤其已经发生了脑卒中、短暂脑缺血发作或者其他部位血栓栓塞的患者,都应该口服抗凝药物治疗,华法林降低血栓栓塞的比例66%-68%,降低房颤病人死亡风险23%。


  房颤患者初始治疗不需要肝素或与肝素交叉和重叠,维持INR在2.0-3.0之间,75岁以上老年人如果出血风险较高,可以适当调低INR水平至1.6-2.5。华法林应长期甚至终身服用,除非华法林抗凝的风险(出血)越来越高,超过口服华法林带来的获益,这时应该考虑停用华法林。


瓣膜病和瓣换瓣术后,伴或者不伴房颤


  风湿性中、重度的二尖瓣狭窄,无论是否合并房颤,都应该使用华法林抗凝,维持INR在2.0-3.0之间。


  人工瓣膜是异物,具有高的致栓性,尤其二尖瓣部位的金属瓣或者年代较早的人工瓣膜。金属瓣换瓣应长期或者终身使用华法林抗凝,二尖瓣部位的金属瓣或者二尖瓣、主动脉瓣同时金属瓣置换,华法林抗凝推荐的INR水平是2.5-3.5,合并房颤的患者,甚至考虑要加用阿司匹林。生物瓣置换前3个月推荐使用华法林抗凝,维持INR 2.0-3.0。相对于非瓣膜病性房颤,只要是瓣膜病性房颤都应常规抗凝。


静脉血栓栓塞


  静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞,抗凝治疗是最基本的治疗措施。抗凝治疗能够防止血栓扩大和延展,防止发生致死性肺栓塞,防止血栓栓塞复发,防止发生血栓后综合征,防止发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压。


  静脉血栓栓塞后,初始抗凝治疗经典方案是肝素(低分子肝素)与华法林同时使用,连续2次INR在2-3之间后停用肝素,继续使用华法林,维持INR在2.0-3.0之间,持续时间至少3个月,其后根据情况确定是否需要延长治疗。近年,由于新型口服抗凝药物的上市,逐渐有部分取代华法林的趋势。


冠心病的二级预防


  研究显示,稳定冠心病患者(包括稳定性心绞痛、心肌梗死或者介入治疗后至少半年),华法林单用维持INR 2.5-3.5或者华法林(INR 2.0-3.0)加阿司匹林,其效果至少与单用阿司匹林相当甚至更好,可以替代阿司匹林用于冠心病二级预防。


心肌梗死后心室附壁血栓


  大面积广泛前壁心肌梗死,尤其伴心功能不全或者室壁瘤形成的患者,容易发生心室附壁血栓,一旦发现应抗凝治疗至少三个月,使用华法林应维持INR 2.0-3.0。


  华法林虽然不是溶解血栓的药物,但使用华法林后血栓消失或者缩小的比例非常高,能够预防因附壁血栓脱落导致的脑动脉及外周动脉栓塞并发症。也可以考虑在这类高危患者加用华法林预防附壁血栓形成和栓塞并发症。


  有抗凝指征的患者发生急性冠状动脉综合征或者需要行经皮冠状动脉干预


  瓣膜病、换瓣术后、非瓣膜病型房颤或者发生静脉血栓栓塞患者,抗凝是必须的。在此基础上如果发生急性冠状动脉综合征和需要介入治疗,如果血栓/缺血风险高而出血风险较低,应在抗凝治疗基础之上加用一段时间的双抗血小板药物,然后是抗凝加单抗血小板药,一年后如果需要继续抗凝,单用抗凝药物就可以了。如果出血风险高而缺血风险较低,可以考虑在抗凝基础之上加单个抗血小板药物,维持时间一年,一年后需要抗凝的话,单用抗凝药物即可。


  华法林抗凝加双抗血小板时维持INR水平2.0-2.5,如果华法林加单抗血小板,INR维持2.0-3.0。


下列情况下应慎用或者不用华法林治疗 


  ATTENTION:


  ①围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;


  ②明显肝肾功能损害;


  ③中重度高血压(血压≥160/100 mmHg)控制不好;


  ④凝血功能障碍伴有出血倾向;


  ⑤活动性消化性溃疡;


  ⑥妊娠期间,尤其妊娠前三个月;


  ⑦其他出血性疾病;


  ⑧恶性肿瘤患者原则上不用华法林抗凝治疗;


  ⑨肝素诱导的血小板减少症患者,在血小板恢复正常之前禁用华法林;


  ⑩蛋白C和蛋白S缺乏患者慎用华法林。


    2018/12/4 15:06:29     访问数:293
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