九十八岁老人突发心肌梗死,要不要做心脏支架?

作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]

  98岁的老人突发急性心肌梗死,应该怎么办?可以不做心脏支架手术吗?先不要急于知道答案,且看下面的案例:


  九十八岁老人,突发心肌梗死


  患者成某,男,98岁,平日里生活尚能自理。9月16日上午六点左右,家人发现老人突发抽搐,呼之不应。儿子立即掐父亲的人中,数分钟后老人醒来,但仍诉胸口闷痛。儿子不敢怠慢,立即将老人送至泰兴市人民医院胸痛中心就诊。

 


上图,泰兴市人民医院胸痛中心

 


上图,首份心电图提示:急性下壁心肌梗死

 


上图,心梗指标已经升高


  心内科大夫会诊后认为患者急性下壁心肌梗死诊断成立,建议行急诊冠状动脉介入手术。


  儿子比较通情达理:只要有一线机会,都要救治父亲,当即表示同意手术。


  充分医患沟通后,患方签字,患者被送进导管室接受急诊手术。

 


上图,除颤器随行,将患者移至导管室

 


上图,右冠状动脉中远段严重狭窄(见划圈处),考虑血管闭塞后再通,仍需要介入干预

 


上图,右冠植入一枚支架,原来有病变的血管几乎恢复正常

 


上图,术后即刻复查的心电图:ST段几乎回落至基线,提示再灌注治疗有效


  术后,患者症状迅速改善,现已经搬出CCU病房,目前生命体征平稳,估计再过几天老人家就可以出院啦。


九十八岁,是不是手术禁忌?


  急性心肌梗死,心脏的血管,即冠状动脉发生了急性闭塞,此刻最核心的治疗是进行心肌再灌注,开通闭塞的血管,恢复心肌的血液供应。而且,时间要越快越好。方法有静脉溶栓和急诊冠状动脉介入治疗。上面的这个病例,98岁的高龄,静脉溶栓有引起致命出血的风险,不能溶栓,剩下的就是急诊冠状动脉介入手术。


  九十八岁,是不是心脏介入手术的禁忌?98岁的老人,诸多器官功能存在不同程度的下降,血管条件欠佳,患者对手术的耐受性下降,手术风险相应地增大。但是,上面所述的这些情况,都不构成患方放弃手术的充分理由。心内科大夫在讲明手术风险和手术获益后,仍应推荐患方接受介入手术。


  心脏介入手术,不同于普通的外科手术,是通过外周血管途径的微创介入,一般情况下病人是可以耐受的。主刀医生应该通俗易懂地给患方讲清楚手术的方式,手术的获益,努力获得患方的理解和支持。

 


上图,介入手术可以选择的进针部位

 


上图,桡动脉穿刺点

 


上图,介入手术用的动脉鞘管

 


上图,手术完成后的情况,真正的微创小切口


  超高龄老人往往不是耐受不了心脏介入手术,而是耐受不了心肌梗死的打击。风烛残年的老人本身健康状况已经不佳,又合并多个脏器的病变,一旦发生了急性心肌梗死,死亡率很高。救治成功的关键,是尽快进行心脏介入治疗,迅速开通闭塞的血管。手术延误的时间越长,患者被救治成功的希望越小。


超高龄患者,如何进行术前沟通?


  超高龄老人发生了急性心肌梗死,疾病风险和手术风险都大大增加,主刀大夫务必要进行充分有效的医患沟通,既要为患者争取救命的机会,又要学会保护自己。


  超高龄老人,年龄本身就是一个危险因素,它既是疾病的独立危险因素,也是手术的一项独立危险因素。术者务必跟患方讲清疾病风险,手术风险,以及术中可能会发生的各种意外。告知患方病人可能会发生心力衰竭,可能会术后死亡,甚至有可能会死在手术台上。急诊手术是最重要的救命手段,但是,手术也并不是万能。


  术前沟通谈话,既要准确到位,又要掌握好谈话的技巧,速度要快,不要因为术前谈话占用太多的宝贵时间。此刻,术者的自信,是患方信心的来源。医患沟通的目的,不是劝患方放弃手术,而是让患方理解手术风险并支持您全力相救。


  术前将各种可能的风险尽可能地跟患方讲到位,努力取得患方的理解和信任,术者就能从容地进行救命的心脏介入手术。


超高龄患者,急诊手术该如何做?


1.血管条件相对较差,桡动脉途径困难时,及时转换为股动脉途径,不要一味地为了争取桡动脉途径,而占用太多的时间;


  2.尽量少用对比剂,少X-线曝光,发现主要问题就行,不追求过多的体位投照;


  3.手术越简单越好,不要为了追求完美而延长手术时间。手术时间越长,术中意外事件越多;

 

  4.多支血管病变时,原则上只处理梗死相关血管,解决主要问题后尽快结束;


  5.考虑到血管病变的复杂性,如扭曲和钙化等,术前做好多个应急预案。病变实在复杂的,难度太大的,老人不能耐受和配合的,不要硬拼,单纯PTCA也可以收工,活着比啥都强;

 

  6.进行手术需要勇气,终止手术更需要智慧;


  7.多做术中沟通。手术中遇到复杂情况时,及时跟患方进行再沟通。


    2018/12/4 12:44:14     访问数:453
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