静脉曲张的治疗方法

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  静脉曲张是一种常见病多发病,影响大概总人口的20-64%,主要表现为>3mm直径的浅表静脉迂曲扩张,常见于下肢,一般不致命,主要影响人的生活质量。


  人群中80%可见蜘蛛静脉(细小的1mm左右口径的小静脉扩张)是该病的早期表现。在英国其治疗费用十分昂贵,据统计2005年度该病的治疗花费英国国民健康保险体系(NHS)中将近4000万英镑,静脉溃疡的治疗费用占NHS预算的2%。



  大隐静脉(图a)和小隐静脉(图b)曲张


  静脉曲张的蛀牙表现包括疼痛、沉重、肿胀、不安腿综合征、痉挛和瘙痒,症状和病情的严重程度有关,但扩张的直径和症状及生活质量无关。症状在站立或久坐时加重,抬高患者可以缓解肿胀,行走时由于小腿肌肉挤压促进深静脉血液回流(肌泵作用)症状可以缓解。


  静脉曲张主要引起足靴区(踝上)皮肤改变,包括静脉性湿疹(瘀滞性皮炎)、皮脂硬化、含铁血黄素沉着、溃疡和白色萎缩(溃疡瘢痕),还可以引起浅静脉炎和曲张静脉出血。


  浅静脉炎一般通过非甾体类镇痛消炎药和抗凝药治疗。曲张静脉由于压力较高,一旦碰破出血可以喷得很远,非常吓人,但只要抬高患肢,压力就会减小,再用局部压迫一般就可以止血。


  传统上临床采用1994年提出的CEAP分级方法,血管外科学会/美国静脉论坛推荐使用静脉临床严重性评分(VCSS),这是由临床医师完成的,对静脉疾病的9个方面按严重程度从0到3评分。阿伯丁静脉问卷(AVVQ)是患者完成的生活质量问卷,包括了13个问题,其他评估工具包括慢性静脉功能不全问卷(CIVIQ-14 和CIVIQ-20),静脉功能不全的流行病学和经济学研究(VEINES)症状和生活质量评估,一般生活质量问卷包括健康调查简表(SF-36、SF-12、SF-8)和EuroQoL-5调查。这几项评估有良好的一致性。


静脉曲张的治疗包括多种方式:


开放手术


  始于1800年代后期,德国外科医生Friedrich Trendelenburg首次实施了大隐静脉主干(大腿中段)结扎,他在静脉疾病和肺栓塞取栓方面做了突出贡献,目前一些静脉检查法还是以他的名字命名。


  1916年John Homans描述了大隐静脉高位结扎(股隐汇合部),Winterborn建议在高位结扎基础上做大隐静脉剥脱。这一方法沿用至今。主要的副作用是有高达40%的神经损伤发生率和0.54%的深静脉血栓发生率。


门诊保留静脉的血流动力学治疗(CHIVA)


  于1988年由Franceschi首先提出。其理论基础是曲张静脉源于深浅静脉之间的病理性静脉回路,CHIVA的目的是打断这种回路,该技术依赖术前解剖学和血流动力学的超声描记,从而找到返流点。有经验的医生做的CHIVA手术比大隐静脉高位结扎剥脱效果还好,远期复发率低,疼痛评分和淤青以及残余静脉曲张都低。


  Pittaluga提出采用门诊局麻下选择性曲张静脉切除 (ASVAL),而不处理返流的大隐静脉,他们的4年随访发现88.5%的患者症状改善,没有复发。单纯的曲张静脉切除改善了大隐静脉返流时间、流速峰值和直径,从而改善静脉血流动力学。


弹力带压迫


  最早1950年见诸报道,减少扩张的静脉池加速静脉回流,减少静脉瘀滞和返流,可以降低静脉压力改善毛细血管压力差和动脉血流,减轻CVD症状,防止静脉高压引起的皮肤改变恶化。不耐受弹力袜的概率可能达到33%,ABI< 0.9.的不适合穿弹力袜。质量好的弹力袜大概50-100英磅一双,每3-6个月换一双,长期下来也是一笔不小的开支。



  弹力袜的压力分级:1级14-14mmHg,2级18-24mmHg,3级25-35mmHg


  一级压力适用于静脉曲张和中度水肿,二级压力适用于严重区行和中度水肿或溃疡复发,三级压力适用于严重静脉曲张、静脉炎后或复发性静脉溃疡,慢性静脉功能不全。


硬化治疗


  主要包括三类硬化剂:


  化学刺激剂(铬酸盐甘油)


  高渗药(高张盐)


  清洗剂(十四烷基硫酸钠[STS]和聚多卡醇[POL])


  泡沫硬化是按药液与空气1:4比例,用两个注射器连接三通,通过来回推使其混合。将硬化剂打成泡沫后注射可以提高效能,延长药液作用于管壁的时间。对于泡沫硬化和传统高位结扎 手术的比较,文献上比较矛盾,有人说其效率低,也有文章认为在2年内的效果不比高位结扎差。


  泡沫硬化的副作用包括过敏、DVT、皮肤色素沉着和组织坏死,尤其是发生药液外渗时。如今NICE指南推荐超声引导的泡沫硬化作为静脉曲张的二线治疗。


热消融


  射频Radiofrequency ablation (RFA)


  用85-120度的热能通过热损伤闭合功能不全的静脉。射频技术最早在2000年由Goldman报道使用VNUS Clousure Plus导管手术。此后又出现了VNUS ClousureFast、Venefit导管Olympus Celon RFITT导管等。


  射频发射主机


  RFA更能耐受、恢复周期更快、生活质量评分改善。RFA是治疗静脉曲张更微创、安全有效的方法;3年的数据确认其耐久性。


静脉内激光消融(EVLA)


  2001年见诸报道,通过光纤将激光热能导入血管作用在血管壁和血液,其头端温度可以达到800度,操作中每5秒撤1cm(0.2cm/s),使用14W功率能量分布为70J/cm。国外文献提示两年的随访结果满意,术后的疼痛和淤青较少。手术效果和射频类似,大隐静脉闭塞率>90%,不仅可以用于大隐和小隐静脉主干,也可以用于曲张静脉分支。主要并发症是瘀斑、硬结、麻木和烫伤级浅静脉炎,深静脉血栓的发生率为0.5%。


  NICE推荐射频和激光作为躯干静脉功能不全的一线治疗。


蒸汽治疗(蒸汽静脉曲张系统)


  通过蒸汽消融导管投送脉冲蒸汽,温度达到120度,从而破坏血管内皮和纤维化。最初的研究显示6个月的闭塞率为65%,其余的35%显示小段再通,没有临床意义。


  上述这些微创治疗大多需要局部肿胀麻醉。


  非热能非肿胀消融


机械化学血管内消融(MOCA)


  使用ClariVein装置。该装置是一个符合系统,包括转动的头端和自动注射硬化剂。没有热能,无需肿胀麻醉,仅需在超声引导下局麻穿刺点。该装置通过头端的导丝以3500转/秒的速率旋转刮擦静脉内膜产生机械破坏,刺激血管痉挛,再通过头端的导管注射液体硬化剂(STS或POL),导管以1-2mm/s的速度回撤。文献报告8个月的闭塞率为96.7%。随机对照研究表明MOCA技术和射频相比闭合率相似,生活质量改善更明显。


Sapheon静脉闭合系统


  使用同一原理,用氰基丙烯酸酯胶配合手压闭合静脉并纤维化。


  随着近些年微创治疗技术的发展,开放手术已经明显下降,英国2006年开放手术为83%,2012年仅为44%。国内多家医院也已经开展了射频和激光消融治疗。


    2018/12/3 18:44:40     访问数:1244
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