激光联合泡沫硬化剂在下肢浅静脉曲张的应用前景

作者:叶波[1] 
单位:江西省赣州市人民医院[1]

  下肢浅静脉曲张是血管外科临床上最常见的疾病。它属于下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)因静脉倒流引起的病征之一。根据病因CVI可分三大类:先天性瓣膜功能结构及关闭功能异常;原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全;继发性静脉瓣膜功能不全。其临床表现为下肢浅静脉扩张,呈团状或“蚯蚓”状静脉团,下肢出现水肿、沉胀、乏力、瘙痒、皮肤色素沉着、湿疹甚至溃疡。成人中患病率国外为20%-40%。在国内,张培华等调查15岁以上人群中患病率为8.6%,45岁以上为16.4%。


  下肢浅静脉曲张的治疗的历史悠久。古罗马医学家赛尔苏斯(Aulus Cornelius Celsus)于公元前30年就第一次提出并描述了静脉剥除手术。由于历史条件等的限制,外科治疗下肢浅静脉曲张的进展缓慢。直到中世纪后,特别是消毒技术、麻醉技术的发展,1884年Madelung提出了在小腿作长皮肤切口,游离部分皮肤,剥除曲张静脉,结扎交通静脉;1891年,Trendelenbung提出了结扎大隐静脉以减轻小腿的静脉压负荷;1907年,Babcock提出了将大隐静脉从腹股沟至内踝剥除,治疗静脉性溃疡。这几位学者为现代静脉曲张外科治疗奠定了基础。由于下肢浅曲张静脉的表现千变万化,临床上没有完全相同的两条浅静脉曲张的病变下肢,下肢浅静脉曲张的外科治疗方法不可能是也不应该是单一的,往往是以多种方法相结合为特点的综合治疗,如国内称谓的传统治疗方法:大(小)隐静脉高位结扎和抽剥术、交通静脉结扎。对病变的下肢浅表静脉处理的手段几乎都是以损毁性为主的“静脉破坏性手术”,因此,传统治疗方法对机体的创伤相对大,出血多,手术切口多,影响下肢美观等缺点,近十余年来,微创技术不断的发展,出现了不少微创技术治疗下肢浅静脉曲张的方法,如腔内激光治疗(endovenous laser therapy)、射频消融(radiofrequency ablation)、腔内微波治疗(endovenous microwave therapy)、泡沫硬化剂注射法(foam sclerotherapy)等。上述微创技术,除泡沫硬化剂注射法外,均需要特殊设备支持。在临床工作中,这此些微创的治疗方法仍需要进行合理的优化组合。我们自2010年5月开始选择腔内激光治疗和泡沫硬化剂注射法组合治疗下肢浅静脉曲张。具体操作流程如下。


1  腔内激光治疗


  1.1 先行大隐静脉高位结扎处理。于股动脉搏动点内下方作长3cm手术切口,切开皮肤等解剖显露大隐静脉主干及其属支,逐一结扎离断处理,大隐静脉汇入距股静脉0.5cm处结扎离断大隐静脉主干。完成大隐静脉高位结扎。


  1.2 以Seldinger技术穿刺内踝前方大隐静脉主干,在导丝导管配合下,跟进导管于大隐静脉近心端离断处,退出导丝,经导管跟进光导纤维于大隐静脉近心端离断处,保留光纤,退导管10cm,以后退脉冲方式闭合大隐静脉主干全程。对病理性穿静脉,在超声引导下以18G套管针穿刺成功后,退出针芯,跟进光导纤维,以8W一个脉冲即可闭合穿静脉。


2 泡沫硬化剂栓塞曲张静脉


  2.1  泡沫硬化剂的制作 应用Tessari三通阀技术:三通阀连接装有1ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1个装有4ml空气或CO2(建议选用CO2)的5ml注射器,相互快速推注注射器20次,在完成前10次推注后,将三通通道口尽可能关小,再相互快速推注注射器,可迅速产生高质量的泡沫。现做即用。


  2.2 泡沫硬化剂注射方法 对曲张静脉直接进行穿刺注射,多点穿刺为宜,每点注射不超过4ml泡沫,每条下肢注射总量建议不超过40ml泡沫;对于曲张静脉大于1cm者穿刺成功后将患肢抬高45度,待曲张静脉塌陷后再注射泡沫。术后低分子肝素钙抗凝3-5天,压力治疗3-4个月(配穿二级医用弹力袜)。


  这些微创治疗技术也各有优缺点,有不少文献作了相关报道。Myers等一研究结果表明:泡沫硬化剂治疗曲张静脉较隐静脉干有效,大隐静脉的硬化处理比小隐静脉有效。与泡沫硬化剂注射相比,腔内激光技术、射频消融技术以及腔内微波技术对于大隐静脉主干的闭塞效果更好,复发率更低,但是对于下肢静脉曲张的小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重的曲张静脉的治疗效果却不佳。因此,我们的微创优化组合治疗选择与文献的结果是一致的,充分利用微创技术各自的优点对病变进行治疗。自2010年5月开始应用“大隐静脉高位结扎、激光腔内闭合+曲张静脉泡沫硬化剂栓塞术”治疗下肢浅静脉曲张,取得了医患均非常满意的临床效果,并与传统手术作了对比研究,认为该微创组合治疗是安全、美观、创伤小、疗效可靠的一种手术方法。自2013年5月至今,我们基本上放弃了传统的治疗方法(即抽剥术),而是选择本微创组合方法治疗下肢浅静脉曲张,现已完成5千余例。我们推荐常规行大隐静脉高位结扎及其属支结扎,可避免激光对股静脉的损伤;可防止血栓蔓延、脱落直接进入深静脉而造成不良后果。在安全性方面,有学者报道深静脉血栓发生率为7.7%,其原因可能是由于大隐静脉闭塞处过于靠近隐股交界处,导致血栓延伸至深静脉。本组治疗,无下肢深静脉血栓形成发生,笔者认为与常规行大隐静脉高位结扎及术后应用抗凝药物有关。叶炜等观点:大隐静脉高位结扎及其属支结扎可有效保证手术效果,减少复发。国外对单纯应用激光闭合大隐静脉的再通率达8.6%或更高[8]。因此,大隐静脉高位结扎及其属支结扎是有积极意义的。


  目前尚无统一的激光参数标准闭合隐静脉,不同的设备所建议的参数是不一样的。笔者认为术者与设备之间的经验性的磨合非常重要,对提高隐静脉闭合率有正向关系。我们应用的是DIOMED激光仪,其波是810nm,对大腿段隐静脉主干,建议使用功率12-15W,膝下8-10W。卢明书等用810 nm 波长激光治疗仪行静脉曲张作用机制的研究时发现,在治疗时提高激光输出功率可以降低静脉再通率;但功率提高,会使光纤周围温度过高,严重损伤组织,造成局部皮下淤血、青紫;患肢肿胀;溃疡周边皮肤坏死、溃疡扩大;皮肤灼伤等。最近,也有新的光纤被开发出来,其具有360 度能量投射的特点,使得激光作用更加均匀,减少静脉壁穿孔,从而减少了皮下淤血、青紫等。另外,在超声引导下,应用激光闭合病理性穿静脉效果也是很确切的。因此,有效的阻断了下肢深静脉与浅静脉之间的直接沟通,理论上可以减少泡沫硬化剂向深静脉播散的通路,对预防位异栓塞有益。


  我们应用中国陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液配制泡沫硬化剂,将泡沫硬化剂注入到曲张浅静脉内,静脉内膜损伤并产生无菌性炎症, 静脉腔内不同程度血栓形成,血栓机化为纤维组织,纤维组织收缩使静脉腔粘连、闭塞。泡沫硬化剂的制作,建议选择生理气体CO2作气体溶媒,因CO2可被机体吸收。我们对前30例治疗病人中,应用手术室内空气制作泡沫硬化剂,术后皮下有捻发感,提示少量气体存在,因为空气中的氮气的惰性强,难以被吸收。之后,改用CO2未再发生皮下有捻发感的情况。2012 年中国医师协会制定了微创硬化治疗技术指南,进一步规范了硬化剂注射技术对包括下肢浅静脉曲张在内的血管曲张性疾病的治疗。曲张静脉内注射泡沫硬化剂的剂量遵循“宁少勿多”原则,注射量过多后,发生静脉炎及皮下硬结的发生可能性大。本组病例中,仅有17例进行了泡沫硬化剂二次注射干预。因此,泡沫硬化剂注射是一种安全、有效、可重复强的治疗静脉曲张的方法。


  总之,激光与泡沫硬化剂联合治疗下肢浅静脉曲张,是“黄金搭配”,具有安全、有效、微创、并发症少而轻、美观等优点,可作为临床工作中的优选方案,应用前景良好,值得临床推广应用。


    2018/12/1 8:51:15     访问数:373
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