神奇的左束支区域起搏--纠正心衰患者LBBB获得CRT超反应

作者:韩宏伟[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  自从2000年Deshmukh永久希氏束起搏改善心功能的文章发表后,希氏束起搏逐渐受到关注,但由于技术难度大限制了临床应用。3830电极及其配套使用的C315His鞘管使永久希氏束起搏技术相对简单易于成功,近五年来其应用得以在国内外普及,并成为国内外起搏领域最大的亮点。临床应用过程中,许多学者发现希氏束起搏尚存在潜在缺陷:学习曲线长,技术难度仍大;起搏阈值高易导致失夺获或起搏器提前耗竭;疾病进展后希氏束以下阻滞可能导致希氏束起搏失败等。近一年来温州医科大学附属第一医院心脏中心黄伟剑教授在全球首先提出了左区域起搏(LBBP)这一全新概念,并将其应用于左束支阻滞(LBBB)的心衰患者,获得了极好的临床疗效。本文分享一例武汉亚洲心脏病医院应用此项新技术使患者获得CRT超反应的病例。


  56岁男性患者,反复胸闷、气短20年,偶有夜间阵发性呼吸困难, 近3年症状加重,夜间呼吸困难发作频繁,双下肢间断浮肿,以“心力衰竭”收入我院。入院时查体:血压123/80mmHg,心界向左下扩大,心率78次/分,律齐,未闻及杂音,双下肺可闻及湿性啰音,双下肢轻度水肿。


  入院后查NT-proBNP 1957pg/ml,心脏超声提示左心明显扩大(LVEDd 63mm),轻度二尖瓣及三尖瓣反流,射血分数显著减低(EF 34%)。心电图提示窦性心律,66次/分,完全性左束支传导阻滞,QRS间期206毫秒,行冠脉造影提示前降支中段狭窄60%。


  结合患者检查资料,诊断为“扩张型心肌病”。考虑患者外院已行长时间心衰二级预防药物治疗,但效果欠佳,根据ACC/AHA及ESC的指南,该患者为心脏再同步治疗(CRT)的IA类适应证,因此拟为患者植入三腔除颤器(CRT-D)。


  鉴于目前大量临床研究证实永久希氏束起搏能纠正左束支阻滞并改善心功能,因此在手术中我们首先尝试希氏束起搏,将3830电极送至希氏束,可记录到清晰的His电位,以5V/0.4ms起搏可夺获希氏束并纠正左束支阻滞,纠正后QRS宽带为108ms,判断左束支阻滞的部位在左束支近段,但反复尝试未能找到阈值较理想的位置。希氏束起搏虽能纠正左束支阻滞,但阈值过高,长期高输出起搏可能导致起搏器提前耗竭,因此我们开始尝试行左束支起搏。在透视下将3830电极送至右室中间隔位置,当电极浅旋入右室中间隔起搏时V1导联呈QS带W型切迹;在局部继续深旋时出现室性早搏,形态与起搏图形相似:V1导联呈QR型,V2-V6导联呈Rs型。起搏后QRS呈右束支阻滞图形,V1导联呈rsR’型,并可见刺激波与QRS间存在等电位线,QRS120ms,考虑为左束支起搏。固定电极后经过电极鞘管注射造影剂,显示右心室室间隔面,可见3830电极头端已旋入室间隔约10mm。术中测试左束支起搏的参数满意(单极阈值0.7V/0.4ms,感知7.6mV,阻抗717Ω;双极阈值0.5V/0.4ms,感知9.0mV,阻抗693Ω)。最终将3830电极连接在CRT-D(Medtronic DTBA2D1型)的左心室接口,除颤电极及心房电极常规连接在右心室及右心房接口。

 


  希氏束起搏可纠正LBBB,QRS 108ms,但阈值较高(大于5V)

 


左束支起搏图形呈rsR型,高输出起搏(10V)与低输出起搏形态类似

 

 

3830电极旋入左心室间隔内膜下


  左束支起搏可迅速夺获左心室的浦肯野纤维,引起左心室同步激动,但右心室激动会产生延迟。患者自身右束支传导功能正常,我们设想通过自身右束支激动右心室,同时通过左束支起搏激动左心室,让双心室都通过希浦系统激动,会产生最生理的心室激动方式。调整左束支起搏的时间(心房感知后AV间期),当AV间期较短时(70ms),QRS为完全左束支起搏图形(呈右束支阻滞,V1导联rSR型,QRS间期120ms),当AV间期较长时(190ms),QRS为自身左束支阻滞图形(QRS间期190ms),当AV间期在110ms时,呈左束支起搏与自身右束支下传的融合波,QRS间期极窄,仅90ms。因此,最后我们设置感知AV间期为110ms,起搏AV间期140ms。

 

 

程控不同AV间期,达到最窄QRS波

 

 

 

  患者伤口愈合良好后出院,定期我院门诊随访,术后一个月时门诊复查,患者日常活动无胸闷、气短不适,NYHA分级提升至II级,左室舒张末直径缩小至57mm,EF值提升至41%。术后三个月时患者再次来院复诊,左室大小已恢复正常(左室舒张末直径49mm),EF值也提升至50%,因此为超反应的患者。


  近年来,希浦系统(希氏束及左束支)生理性起搏的价值越来越受到肯定,由于不依赖冠状静脉窦的解剖,植入的成功率大大提升,同时QRS时限接近正常,双心室能够同步激动,故产生良好的临床疗效。左束支区域起搏位于左心室间隔内膜下,感知和阈值一般均优于希氏束起搏,更易跨越病变阻滞部位纠正左束支阻滞,且同样能够实现双心室同步激动,能够获得类似CRT超反应的神奇疗效,因此临床应用前景非常广泛,在部分有选择的患者中值得推广。


    2018/11/28 12:00:49     访问数:1166
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