缺血性心肌病的治疗进展

  缺血性心肌病(ischemic cardiomyophathy,ICM)是指由冠状动脉多支或弥漫病变引起心肌缺血坏死、广泛纤维化,另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌,导致弥漫性心脏扩大,形成与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。近年来,随着生活水平以及介入诊疗技术的不断提高,ACS患者的存活率明显提高,从而使得ICM患者较前明显增加,且呈年轻化趋势。目前,ICM已成为心力衰竭的最常见病因,生存预后差。事实上,在临床工作中,ICM的诊断难度并不高,因此不容易出现漏诊或者是误诊的情况。通过下面的内容,笔者将对ICM的治疗进展做一个简要的梳理。


1.药物治疗


  据统计,心衰的生存率每10年递增12%,这绝大部分应该归功于治疗理念的转变,即由纠正短期血流动力学转为拮抗RAAS系统以及异常激活的交感神经系统,延缓心室重构。当前首个血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶双重抑制剂(angiotensin Ⅱ receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)(沙库巴曲缬沙坦钠片,诺欣妥®)已在国内上市,可在阻断钠尿肽降解的同时抑制RAAS系统和心室重构,其在临床试验中的疗效超过标准治疗药物(依那普利),降低了心衰患者的心血管死亡、全因死亡和再住院率。


2.血运重建


  2.1.评估存活心肌


  几项临床试验已经表明,在有较多存活心肌的ICM患者中,与单纯药物治疗相比,合理血运重建可以改善生存率和左室功能。目前能够评价存活心肌的无创影像学检查方法包括,SPECT或者PET、负荷超声心动图、多排螺旋CT和心脏磁共振(cardiac magnetic resonance imaging,CMR)。其中,CMR能够以超高的图像清晰度描绘心脏的三维解剖形态,准确判断血液流动、扩散、灌注、组织供氧及局部温度改变等方面的功能学信息,结合心肌应变技术评估心肌运动力学特性,进而识别存活心肌的位置和范围,因而得到越来越广泛的应用与研究。


  2.2.选择进行血运重建的“靶血管”


  冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)可以准确判断每一狭窄处的血流动力学及功能学意义,判断狭窄冠脉与支配心肌区域缺血的关系,指导临床介入治疗策略,避免在不必要的部位植入支架。ICM患者的冠脉病变复杂,弥漫、串联及多支病变多见,借助FFR可以针对弥漫串联病变中压力最大的陷落点进行干预,找出多支病变中的“罪犯血管”,避免多根多处冠脉植入支架。


  运用FFR结合IVUS或者OCT提供的冠脉病变解剖结构信息,有助于为ICM的复杂高危冠脉病变制定相应的治疗方案,明确是否进行冠脉血运重建。FFR的检测需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张,由于药物的副作用限制了部分患者FFR的应用,同时也增加了操作步骤延长了手术时间。一些非药物依赖性功能学指标因与FFR有很好的相关性而用于临床,包括:静息跨狭窄压力比值(Pd/Pa)、造影剂诱导的Pd/Pa比值(contrast medium induced Pd/Paratio,CMR)、瞬时无波形比值(instantaneous wave-free Ratio,iFR)。


3.心肌再生治疗


  目前用于缺血性心脏病治疗的细胞主要包括胚胎干细胞、诱导的多潜能干细胞、骨髓源干细胞/祖细胞(如间充质干细胞、内皮祖细胞、单个核细胞以及以细胞抗原标记命名的细胞,如CD34+细胞、CD133+细胞等)和心脏干细胞等。但最新的研究发现心脏干细胞因其具有组织特异性和专一性,在用于心肌再生治疗中更具优势。目前对心脏干细胞的研究仍处于起步阶段,存在着一些问题:①移植细胞存活率低②移植细胞增殖和分化的能力在体内是否能长期维持,目前尚未明确;③目前使用的移植方法主要有两种,一是经冠状动脉内输入,二是直视下心肌内注射,但两者都有着较大的缺陷,临床应用局限,仍需寻求一种简便、安全、有效的移植方法。


4.增强型体外反搏治疗


增强型体外反搏(enhanced external counter pulsation,EECP)作为一种安全、有效的无创性机械辅助循环的非药物治疗手段,在冠心病和心力衰竭患者的治疗中取得了显著的效果,美国FDA于2002年正式批准EECP用于心力衰竭患者的治疗。埃及学者Amr A. Abdelwahab研究发现,对于ICM患者,标准药物治疗加EECP治疗组与单纯药物治疗组相比,明显改善了心绞痛及心衰症状。


5. 心脏体外冲击波治疗


  体外冲击波也称为体外震波( extracorporeal shockwave),是一种广为医学界所熟知的物理治疗措施,其治疗心肌缺血的主要物理机制是通过空穴效应,使原本溶解在血液中的气体,在冲击波声场的作用下,变成非稳态的微小气泡,并且发生震荡、破溃,在声场聚焦的局部释放能量,促进血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor,VEGF)的表达,并调节局部血管内皮细胞的mRNA表达,诱导并促进治疗区域的血管新生,增加局部的微循环供血,从而达到缓解心绞痛、改善心脏功能的治疗作用。在缺血性心肌病的动物模型和几项临床试验中,均发现CSWT治疗可以提高LVEF及NYHA心功能分级。


6.心脏康复治疗


  已经有充足的循证医学证据表明,心脏康复治疗(Cardiac Rehabilitation)可降低慢性心力衰竭(CHF)患者的病死率,减少反复住院次数,改善患者运动耐力及生活质量,并合理控制医疗成本。在更多的医疗机构尤其是基层医疗机构中,进一步推广规范的的心脏康复治疗,并与我国传统医学如针灸、太极以及现代先进科技,如智能设备、家庭健康管理系统等相结合将是未来发展的趋势。


7.心脏再同步化治疗


  心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)在国际及国内心衰指南中均有一定的推荐地位,但ICM患者受心肌瘢痕和存活心肌的面积大小和部位影响,所以CRT对左心室功能改善受限,既往心肌梗死患者无应答率更高。应该通过优化入选标准、尽量避开瘢痕心肌区域、运用左室四级导线和生理性起搏模式(如左室多位点起搏、心内膜下起搏、希氏束起搏、房间隔起搏)来提高CRT的应答率。


8.终末期外科治疗

 

  ICM晚期存活心肌的数量少,尽管采用各种治疗措施仍不足以维持基础活动时的心功能,心脏移植成为ICM终末期心衰的最终救治手段。目前大型医疗中心的心脏移植手术的成功率可达90%以上,1年的存活率则为75%左右。此外,心室辅助装置(Impella、HeartMate与Jarvik 2000等)作为终末治疗策略之一,其在国外已正式上市使用,植入患者数量接近心脏移植,1年的存活率也接近心脏移植,但其长期疗效不如心脏移植,因而通常作为过渡治疗方式。国内可使用的心室辅助装置为ECMO,近年来能够开展ECMO的医院数目和患者数量均显著提升。


总结与展望


  总之,积极控制心肌缺血,尽早挽救存活心肌,是治疗ICM的关键步骤,而规范化的药物治疗、慢性疾病的综合管理包括心脏康复及心衰器械治疗的进步,也是改善ICM患者生存预后的关键因素。


    2018/11/27 15:02:37     访问数:655
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