冠心病心力衰竭的治疗

  心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段,心力衰竭患者病因中,冠心病占50%以上,未来会更高。冠心病心力衰竭,即由心肌急性或慢性缺血导致的心力衰竭,冠心病引起的心力衰竭患者的预后远比非冠心病引起的心力衰竭患者差,一旦冠心病患者发生全心心力衰竭,平均年死亡率高达30-40%。


  冠心病心力衰竭根据发病形式可分为两类,一类是因急性心肌缺血诱发或加重的心力衰竭和心源性休克,一类是因严重、长期的冠状动脉供血不足,使心肌组织发生营养障碍和萎缩,导致心肌细胞缺血坏死和纤维组织增生而出现的心力衰竭,通常称为缺血性心肌病。优化药物治疗是冠心病合并心力衰竭患者的基础,包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。但这些方案,均是冠心病心力衰竭的对症治疗手段,在此基础上,需综合评估个体情况,考虑适当的非药物治疗,如血运重建、心脏性猝死(SCD)防治、心脏再同步化治疗等。血运重建,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG),是冠心病心衰的“对因”治疗方案,实现血运重建,可以更好地缓解患者症状,改善患者预后。

   

  急性心肌缺血后左心室功能异常可引起心力衰竭和心源性休克,血管重建可以挽救正常心肌,须争分夺秒。国内有研究显示,急性心肌梗死(AMI)合并心力衰竭的发生率约为8%∽19%。入院时Killip II-III级心力衰竭是院内死亡的强力预测因素。急性冠状动脉综合征(ACS)是引起急性心力衰竭的常见原因,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南中关于心力衰竭推荐实施紧急冠状动脉造影(﹤2小时)(I C),对因STEMI引起急性心力衰竭或心源性休克患者,建议直接PCI(I B),溶栓后出现心源性休克或重度急性心力衰竭建议急诊造影并血运重建(I B),对于ACS并发急性心力衰竭或心源性休克患者,建议急诊侵入性评估(I B);2015 ESC NSTE-ACS指南建议:重视早期危险分层,基于危险分层选择治疗策略,其中对存在急性心力衰竭的极高危患者推荐立即侵入性治疗(﹤2小时)(I C)。2016年中国PCI指南也做出推荐,对溶栓后出现心源性休克或急性重度心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建(I B)。总之, ACS合并急性心力衰竭者行急诊冠状动脉造影并急诊且相对完全的血运重建处理,欧美及中国指南几乎一致为:I类推荐,B级证据。


  慢性缺血性心肌病患者冠状动脉多以多支病变、高度长狭窄或完全闭塞病变为主,药物治疗效果差,实施血运重建能够逆转“顿抑”和“冬眠”心肌,改善心肌供血,防止正常心肌进一步发生顿抑、冬眠或变为伤残心肌,为心脏提供血流储备,显著提供患者生活质量及生存率。CABG术和PCI术均可考虑用于伴慢性心力衰竭的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10%的患者更可能从心肌血运重建中获益;而存活心肌<10%的患者获益较小,一般不推荐血运重建。如有存活心肌、冠状动脉解剖状况适合,可考虑行 PCI。但对慢性缺血性心肌病心力衰竭患者,血运重建的意义尚存争议。术者需在充分评估患者的一般情况及冠状动脉病变情况的基础上,权衡利弊,制定最优的血运重建策略。


  冠心病合并慢性心力衰竭患者血运重建选PCI术还是CABG术,一直存在争议。Marui A等2014年发表在Am J Cardiol的CREDO-Kyoto PCI术或CABG术研究纳入3584例三支或左主干病变患者分别接受PCI术或CABG术,随访5年后发现:LVEF≤50%的患者CABG术治疗后心脏性死亡和猝死率均低于PCI术者。在中国,心功能严重受损、射血分数低于35%的缺血性心肌病患者人数众多,即使在优化药物治疗情况下仍然频发心绞痛、再梗和心力衰竭,这些患者往往也难于承受CABG手术(国内的大多数心外科也将这些患者列为CABG术的禁忌)。PCI术的主要优点是创伤小,不用开胸,缺点是容易发生再狭窄,近些年来,随着药物涂层支架的广泛应用,显著地提高了PCI治疗的安全性和疗效,降低了再狭窄率。针对这些患者,择期必要血管的PCI术能明显缓解心绞痛,提高冠心病患者的生活质量,增加缺血心肌的左心室功能,改善临床患者的预后,远期疗效和CABG相当。因此在中国,更多医师和患者选择PCI。目前,国内有少量调查性研究提示,对于合并慢性心衰的冠心病患者,经桡动脉径路和经股动脉径路介入治疗均是有效的方法,PCI能够明显改善冠心病合并慢性左心衰竭患者的心功能。笔者认为:CABG或PCI的选择,应综合考虑冠状动脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。


  冠心病合并急性心力衰竭(由ACS所致)中外指南一致推荐行急诊造影+PCI(I类推荐 B类证据多见);冠心病合并慢性心力衰竭的PCI治疗虽有指南推荐,但推荐级别不够强,RCT研究较少。2013年长城心血管年会期间,世界知名杂志JAMA和JACC的主编访问中国。两大主编均惊异于中国冠心病介入治疗所取得的卓越成就,也指出我国缺乏一流的数据库、一流的临床试验,中国应该给世界更大的贡献。目前,国内的介入医生也陆续开始了一系列复杂冠脉动脉的介入治疗研究,在不久的将来,冠心病合并慢性心力衰竭的PCI治疗可能会有一个更高级别的推荐。


    2018/11/26 11:01:34     访问数:379
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏