心衰合并房颤的导管消融可否作为一线治疗:2018新证据

作者:苗成龙[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  上世纪末,著名心脏病学专家Braunwald E预言21世纪流行两种心血管病:心房颤动和心力衰竭。当时,外科的迷宫手术还是根治房颤的唯一方法,但因创伤太大,并没有广泛开展,缺少根治房颤的简便办法。也正是在上个世纪的最后两年,出现了房颤导管消融手术,使得房颤介入治疗称为可能。到今天,整整20年的时间,房颤导管消融技术逐渐规范成熟,目前国内已经普及到了市级医院以及部分县级医院。但目前对于房颤导管消融是否能够降低患者死亡率、脑卒中发生率等心血管事件依然没有定论。2018年,一些证据的出现使得我们能够更好地分析合并心力衰竭的房颤患者是否能够从导管消融中获得预后的改善。

 

  我们对于房颤危害的关注点容易局限于血栓栓塞,而忽略房颤对心功能的影响。2016年ESC房颤处理指南指出,导致房颤患者死亡的主要原因是心衰和猝死,不是血栓栓塞。房颤可以导致心动过速心肌病,使原本心功能正常的患者出现心衰。对于存在心衰的患者,房颤快速的心室率可以导致心室进一步扩大;失去有效的心房收缩,心功能进一步恶化。心力衰竭合并房颤患者的药物治疗效果差强人意。


  对于房颤心衰患者,使用胺碘酮联合电转复恢复和维持窦律并不能带来临床获益。2008年的一项研究将1376名心力衰竭(LVEF<0.35)合并AF的患者随机分为节律控制组和心率控制组,节律控制组首选胺碘酮,次选索他洛尔或多非利特,根据情况可以多次电复律,心率控制组使用药物控制房颤心室率,两组均接受规范的心衰药物治疗,平均随访37个月,观察两组患者的心血管死亡率。结果显示,相比心率控制策略,节律控制策略不减少心血管病死亡率和卒中发生率,也不改善心衰症状(N Engl J Med 2008;358:2667-77)。


  β受体阻滞剂可明显改善心力衰竭患者的心功能,防止心室重构,降低心源性猝死发生率,但一旦碰到房颤,这种作用消失了。2016 ESC 心衰处理指南指出,β受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的临床预后。这种结论的得出主要依据2014年发布在柳叶刀杂志的一篇荟萃分析,该研究纳入了18254名心衰患者,随访1.5年,结果表明,β受体阻滞剂可以使窦性心率患者全因死亡率降低27%,但对房颤患者的死亡率没有影响(Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43)。所以对于合并房颤的心衰患者,我们需要更好的方法来改善预后。


  今年2月份发表在新英格兰医学杂志的CASTLE-AF研究采用随机对照的方法将363名心衰合并房颤患者分为导管消融治疗和药物治疗组,平均观察37.8个月。结果表明,相比药物治疗,导管消融减少了全因死亡率47%,心血管死亡率51%,心衰恶化住院率44%,而且这还是在导管消融组61.3%的患者维持窦性心律的情况下获得的优势。设想,如果所有房颤患者均能通过多次导管消融恢复窦律,预后将会更好,由此可见,房颤对心衰患者预后的影响巨大(N Engl J Med 2018;378:417-27)。


  今年5月份的Heart  Rhythm发表的一项研究回顾性分析了230名HF合并AF接受导管消融治疗的患者,其中射血分数减低患者97例(42.2%),射血分数正常患者133例(57.8%),观察两组间症状改善、不良事件、心功能分级和心律失常复发等指标。结果表明,两组患者的手术成功率没有统计学差异,对于左室射血分数正常的心衰合并房颤患者,导管消融可以取得和射血分数减低患者同样的疗效,包括心功能的改善,症状的改善(Heart Rhythm 2018;15:651–657)。同期杂志上,Mobin Kheirkhahan教授发表了对该研究的述评,题目直接给出了对合并心衰的房颤患者是否应该首选导管消融治疗的回答:“It is time for catheter ablation to be considered a first-line treatment option in patients with atrial fibrillation and heart failure”(是时候将导管消融作为房颤合并心衰患者的一线治疗了。Heart Rhythm 2018;15:658–659)。


  但在临床实践中,合并心衰的房颤患者接受行导管消融的可能性更低。主要的原因有两方面,一是考虑手术风险的增加:术中盐水消融导管带入体内一定量的盐水,术中长时间的平卧,手术消融对心房损伤导致的暂时性心房功能下降,这些都增加术中和术后急性心衰发作风险;同时心衰增加了房颤患者血栓栓塞发生率。此外,相比其他房颤患者,合并心衰的房颤患者往往持续性房颤更加多见,左心房内径更大,心衰时心房压力的持续增加使得心房纤维化更加严重,这些都降低了手术成功率。

 

  从我们的临床经验来看,这种担心并没太多必要。我们一般在心衰症状得到控制,无水钠潴留,心功能NYHA II级以下时进行手术,术前常规保留尿管导尿,术中手术超过2小时后静脉给呋塞米利尿。目前未出现术中严重急性心衰发作的情况。合并心衰的房颤患者往往心房纤维化较重,大部分患者心房基质标测有广泛的低电压区。手术时间要较无心衰患者长一些。但一旦恢复窦性心律,患者即刻会感觉到心衰症状的减轻,长期的窦性心律维持率未发现和心功能正常患者有明显差别。


  近期发布的两个相关的指南(2016 ESC 房颤处理指南;2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管外科消融共识)均特意强调了心衰房颤的导管消融列为IIa类推荐。正如高危急性冠脉综合征患者更能从冠脉介入治疗获益一样,心衰的房颤患者更能从导管消融治疗获益,应该给出更合理积极的建议。


  总之,作为新世纪的两个心血管病流行病,二者容易相伴而生,互相影响。在心力衰竭还缺少根治办法的情况下,导管消融作为能够根治房颤的一种方法应该优先考虑。临床实践中应该根据患者的心功能状态,房颤持续时间,左心房大小等情况安排合理的手术时机和策略,保证手术安全的前提下,能够给病人一个恢复窦性心律的机会,从而改善患者远期生存率。


    2018/11/25 19:18:47     访问数:261
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