希浦氏系统起搏是否能成为心衰患者双室起搏的替代方法

作者:许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  心脏的同步性收缩是保证心脏正常功能的基础,心脏收缩的失同步可导致心功能下降或使原有的心衰进一步加重。心脏收缩的同步性主要表现在四个方面:双房收缩的同步性;房室收缩的同步性;双室收缩的同步性及左室各节段收缩的同步性。由于左心室收缩在心脏功能中的重要作用,所以室间及左室内同步收缩最为重要。目前评价双室或左室内收缩不同步的最简便有效的方法有心电图和心脏超声多普勒,其中最敏感指标为QRS形态和宽度,QRS增宽尤其是CLBBB具有重要的临床意义。在心脏失同步收缩的病理生理中,房室失同步收缩可导致心室等容舒张时间延长,相应的舒张期充盈时间缩短、心房主动收缩充盈功能丧失。由于心房的收缩排血量占到心输出量的15%左右,所以房室收缩失同步可使心排量下降10-20%。在CLBBB情况下,相对于左室,右室和室间隔先激动,左室游离壁和后壁收缩延迟,导致双室收缩不同步及左室间隔和游离壁不同步收缩,由于二尖瓣乳头肌分别附着于左室间隔壁和游离壁,间隔和游离壁的不同步收缩导致二尖瓣关闭不全和返流,进一步加重了心衰。


  目前纠正左束支传导阻滞的方法主要有双室起搏(CRT),CRT是心衰治疗史上的重要里程碑,其通过调整房室间期改善房室收缩的同步性,通过调整VV间期纠正双室收缩的同步性。经过20年的临床实践,其疗效已经得到了大量临床循证医学的证实,可减少二尖瓣返流,增加心排量,降低心血管死亡率 ,降低心血管病住院率 ,改善病人的生活质量,逆转LV重构。随着临床证据的增加,CRT的适应症不断明确和细化,治疗指南不断更新。2016新的ESC和2017AHA心衰治疗指南建议对窦性心律、QRS≥150ms、CLBBB、左室射血分数≤35%、药物优化治疗后的症状性心衰为CRT治疗的Ⅰ类适应症。而且对于有心动过缓符合传统起搏适应症的患者如果存在心功能减低、预测心室起搏比例较高(>40%)的患者,无论临床心功能级别都是CRT治疗的Ⅰ类适应症,进一步肯定了CRT在预防和保护心功能中的作用。尽管CRT指征明确、疗效肯定,但双心室起搏依然存在一些无法解决的问题,有20-30%的患者对于CRT无反应。其原因有冠状静脉分布的变异、电极位置不理想及不合适的AV间期等。理论上,左室电极放置的最佳位置应该是左室收缩延迟最多的部位,一般在左室后壁及后侧壁,相应的靶冠状静脉为后静脉或侧后静脉。但由于静脉解剖分布和大小的变异,放置电极的位置可能不是左室延迟最多的位置 ,甚至有些左室电极放置在了心大静脉或心中静脉。MADIT-CRT的研究结果显示,电极放置在心大静脉近心尖部往往预示CRT无反应。其次,双室起搏要求心室起搏比例应达100%。但对于无房室阻滞的患者来说,需将起搏AV间期设置较短,且AV间期不能随着自身心率的变化自动调整,对一些病人来说会影响左室充盈,从而影响CRT疗效。第三,双室起搏的激动顺序与自身心律不同,心室自身激动是从间隔到心尖到心底,而双室起搏是从心尖到间隔到心底,这种不正常的激动顺序也会影响CRT疗效。另外左心室为心外膜起搏,相对阈值较高,为了保证心室夺获,一般输出电压在3V以上,电量的消耗较大,所以 CRT寿命较短等等,这些都是CRT所面临的问题。

  相对于双室起搏,近年引起关注的希氏束浦氏系统起搏是更加生理的起搏方式,His起搏的优势在于它利用自身的束支传导,最大限度的保证了双心室电学的同步和传导顺序的正常,所以起搏后QRS形态更接近正常。近年发表的一些小规模临床研究结果显示,对于符合CRT适应症的患者,希浦氏系统起搏不劣于双心室起搏。Lustgarten等最早报道了10例符合CRT适应症的患者在植入CRT同时给予临时选择或非选择希氏束起搏,7例患者获得成功,QRS明显变窄(基础QRS时限171±13 ms, HBP 148±  11 ms, BiV 158±  21 ms)。Ajijola等对13例CRT电极植入失败的患者改试希浦氏系统起搏,结果12例获得成功。平均QRS缩短至120±  21 ms。

 

  另一项前瞻性多中心单盲交叉对照临床研究中纳入了29例患者植入双室电极及希氏束电极,将患者分为两组:双室起搏组及HIS起搏组,6个月后两组起搏方式交叉,并通过心脏超声、心功能评级、6分钟步行试验自身对照来评价两组起搏方式的临床效果。随访一年,12例患者完成了交叉随访。结果显示:72%的患者(21/29)通过希氏束起搏QRS宽度缩短 ,无论是双室起搏还是HIS起搏,心功能都得到改善且效果相似,证实在左束支传导阻滞病人中也可纠正束支阻滞。Vijayaraman P等报道了永久希氏束起搏再205例的结果,其中17例为完全左束支阻滞成功14例 (82%)。


  黄伟剑等近期报道了74例心衰伴有CLBBB符合CRTⅠ类适应证患者进行希浦氏系统起搏,56例成功接受了永久希浦氏系统起搏并纠正了左束支阻滞,18例因起搏阈值高、CLBBB未矫正或固定失败,成功率(75.7%)。1/3的患者完成了3年的随访。结果显示LVEF由32.4±8.9% to 55.9±10.7% (p<0.001),  LVESV由 137.9±64.1 ml 降至 52.4±32.6 ml。


  虽然HIS起搏是目前最生理的起搏方式,但尚有一些问题限制它的使用.包括:1.HIS 起搏技术要求较高,准确定位需要一定技巧,所以目前报道的HIS起搏的成功率只有70-90%;2.由于HIS周围纤维组织包绕,心肌组织较少,所以起搏阈值较高;3.部分病人电极头端在心房面,感知R波振幅较低,这样就要求提高心室的感知灵敏度。易出现交叉感知的情况;4. 束支水平的病变,如患者为室内传导阻滞或起搏后出现起搏远端束支病变进展,则不能纠正束支阻滞或起搏失效;5.希浦氏系统起搏工具还有待发展,目前仅有的植入装置对右房明显扩大,心脏转位明显的病人较为困难。还需发明更为有效的植入工具和方法。


  尽管目前希浦氏系统起搏技术在CRT适应证患者中尚处在可行性和长期安全性研究阶段,长期的疗效尚有待于更多的临床验证,但初步的临床结果仍令人振奋,目前可作为双室起搏左室电极放置失败患者的替代治疗,避免了左室心内膜起搏或开胸心外膜电极植入。相信随着起搏技术的发展,希浦氏系统起搏有望成为CRT的另一种起搏方式应用于心衰的治疗。


  典型病例:男,54岁 ,8年前因扩张型心肌病行CRT-D治疗,术后服用利尿剂、地高辛、美托洛尔等药物 ,病情明显好转。4年前更换起搏器,病情平稳 。1年前程控发现左室电极阈值升高,间断左室起搏失夺获伴EF值下降,考虑左室起搏失效 ,心电图提示完全性左束支传导阻滞,心功能II-III级。由于没有适合的冠状静脉,于2017年12月行希浦氏系统起搏。


表   CRT前和起搏术后心脏超声检查结果

 

 

希浦氏系统起搏起搏前心电图示CLBBB

 


希浦氏系统起搏起搏后心电图示QRS明显变窄


    2018/11/25 19:04:20     访问数:434
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