血液超滤治疗在急性失代偿心衰容量管理中的应用

  心力衰竭严重威胁人类健康,经济和社会负担巨大,90%的急性失代偿心力衰竭(ADHF)反复住院的主要原因是和容量超负荷,因此纠正钠水潴留是治疗的主要目标。而临床一些病人虽经充分的正规传统治疗,心衰症状仍持续存在或逐渐加重,治疗困难,据报道3个月再住院率高达24-31%[1]。我院CCU于2015年10月至2016年12月对收治的56例急性失代偿心衰患者应用强化利尿和连续性静脉血液超滤治疗,探讨血液超滤治疗在急性失代偿心衰容量管理中的应用效果,现将两种方法的治疗效果报告如下:

 

1 资料与方法

 

  1.1 一般资料 选取急性失代偿心衰患者共56例,均符合急性左心衰的诊断标准[2],男 25例,女 31例,年龄 36~80 岁,平均 65±18 岁。基础疾病:缺血性心肌病 28 例,高血压心脏病 33例,扩张性心肌病9 例,糖尿病25例。按照随机原则分为两组,强化利尿组 32 例,年龄 62.8±8.6 岁,给予强化利尿治疗;血滤治疗组24例,年龄 69.7±9.3 岁,直接采用连续性静脉血液超滤治疗。排除标准:存在收缩压≤90 mmHg,且末梢循环不良;肝素抗凝禁忌证;严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;需要透析或血液滤过治疗;全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等[1]。两组患者性别、基础病变、病情严重度相似,差异均无统计学意义(P >0.05)见表 1


表1 两组患者一般情况比较(例)

 


  1.2方法 强化利尿组采用利尿、强心及扩冠等常规治疗,呋塞米用量(80-200mg/日),效果欠佳时加用双氢克尿噻25-100mg/日。 超滤治疗组采用床旁超滤血液透析治疗,使用北京哈特凯尔医疗科技有限公司提供的FQ–16心力衰竭超滤脱水装置进行超滤治疗,血液超滤器为美国Minitech公司生产的Hemocor HPH 400。穿刺深静脉(股、颈内或锁骨下静脉)插入8F双腔管,或用18G静脉留置针穿刺双侧肘正中静脉,供建立体外循环血路使用。按照设备的使用说明书,安装体外循环管路。用肝素生理盐水充分预冲管路和滤器,预冲液量不少于300ml。充分排出管路和滤器中的气泡后连接病人。血泵速度设为25-40ml/min,初始超滤速度为300 ml/h,或由负责医师确定。逐渐增加到500ml/h。超滤治疗期间,每30分钟记录血压、心率。如血压有下降趋势,则降低超滤速度。普通肝素标准抗凝方案,治疗期间保持APTT在 65-85秒,并根据APTT调整肝素剂量。超滤时间平均约8h,负责医师可根据病情酌情加减。超滤期间不予利尿剂治疗,超滤结束后,根据患者情况决定是否使用利尿剂。同时给予吸氧、祛除诱因及其他辅助纠正心力衰竭的常规内科治疗。

 

  1.3 观察指标 1临床疗效判断标准[3]显效:NYHA心功能分级改善至Ⅱ级或Ⅱ级以下,症状、体征及相关检查明显改善;有效:NYHA心功能分级改善至Ⅱ~Ⅲ级,症状、体征及相关检查有所改善;无效:NYHA心功能分级无改善,或并发多脏器功能衰竭,不可逆转而死亡。总有效=显效+有效。2.治疗1周后两组患者主要体征,如体重、呼吸频率、中心静脉压(CVP)、尿量与治疗前进行对比;3.治疗后两组心脏功能检查,如左室内径、左室射血分数 (LVEF)的变化;4.症状缓解后抽取两组患者的桡动脉血,比较动脉血气分析变化。

 

  1.4 统计学分析 应用 SPSS17.0 统计软件,计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,治疗前后比较采用配对 t 检验,组间比较采用成组 t 检验;率的比较用 χ2 检验或 Fisher 精确检验; P<0.05 为差异有统计学意义。


2 结果

 

  2.1 疗效比较 强化利尿组32例中显效 8 例 (25.0%),有效 19 例(58.4%),无效 5 例(15.6%);血滤治疗组 24 例中显效19例(79.2%),有效 5 例 (20.8%)。5例强化药物治疗无效者改用血滤治疗后有效4例(80%),死亡1例(20%)。血滤治疗组患者疗效优于强化利尿组患者,两组总有效率比较差异有统计学意义( P<0.05)。

 

  2.2 治疗前后各项监测指标比较 两组治疗前后患者体重、呼吸频率、CVP、尿量与治疗前比较均明显改善,差异有统计学意义( P<0.05)。见表2。


表2 两组患者治疗前后主要体征比较   n=56  x ±s

 


  2.3心脏彩超比较 症状缓解后强化利尿组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径


表3 症状缓解后两组心脏彩超比较   n=56  x ±s

 


  2.4血气分析比较 待症状缓解两组PH值、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢盐及氧饱和度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)见表4。


表4 症状缓解后两组血气分析比较  n=56  x ±s

 


3 讨论


  淤血和容量潴留是心力衰竭的标志,利尿剂是纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物,但是利尿剂的效果不尽人意,常不能充分纠正顽固性心力衰竭患者的液体潴留状态,尤其是对于存在利尿剂抵抗的患者,约一半出院时仍有体循环或肺循环淤血的表现,这是患者反复住院的重要原因。同时袢利尿剂还可能发生神经内分泌激活和肾功能损害的恶性循环,从而导致心衰恶化,包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)的激活、电解质紊乱和肾功能恶化等。SOLVD研究表明,利尿剂可增加心律失常死亡风险37%:有研究显示大剂量利尿剂与ADHF不良预后相关,表现为门诊和住院患者心衰恶化,而且大剂量速尿会在肾脏中蓄积,加重肾衰,继而增加心衰患者病死率和再住院率[4]。


  超滤治疗作为治疗心力衰竭液体潴留的有效方法, 能较好除去血浆中过多的水分,减轻心脏前负荷,降低心室舒张末期压力及容量,减少室壁张力,降低心肌耗氧量;同时提高血浆胶体渗透压,使组织潴留液重回血循环,有利于水肿消退,使有效血容量增加;同时肾血流增加阻断了神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环,对炎性介质的清除、酸碱电解质紊乱的纠正、内环境的稳定可消除心肌抑制;清除体内的一些药物抗体,恢复对抗心力衰竭药物治疗的敏感性;进而改善了循环功能,使患者血流动力学趋于稳定[5]。


  本研究应用的血滤治疗设备为新型超滤装置,与袢利尿剂相比,优势表现为:1.脱水效果明确,快速缓解呼吸困难等症状;2.快速消除水肿;3.改善心功能;4.逆转利尿剂抵抗;5.单次治疗,疗效持续3个月以上;6.改善神经内分泌状态; 7.改善血流动力学。8.对电解质影响小,可以去除更多的钠和较少的钾。9.对内环境影响小,不需置换液和透析液,不需频繁监测电解质和血气变化。本组对24例患者采用床边血液超滤治疗后,患者体重、呼吸频率、CVP、尿量与治疗前比较均明显改善。表明血液滤过是治疗顽固性心力衰竭的一种有效的方法,尤其是高容量负荷(如肺水肿或严重的组织水肿)、利尿剂抵抗或药物治疗无效,值得在临床推广应用,但对于静脉通路不佳、血液高凝状态、低血压、晚期肾疾病、心源性休克和那些需要变力性药物维持的患者,使心衰治疗治疗变得困难,另外,本研究样本量较小,还需进一步的积累数据,同时还应积极探索心衰治疗的新方法。


    2018/11/24 20:17:30     访问数:207
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