主动脉内球囊反搏(IABP)操作规范

作者:刘景全[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一,通过物理作用,提高主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血和改善心肌功能,广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。


1原理


  心脏收缩前一瞬间(主动脉开放时),球囊放气,降低主动脉内舒张末压,减少左心室做功,降低后负荷,减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间(主动脉关闭时),球囊充气,增加舒张期冠脉灌注压力,增加心肌供氧。


2目的


  降低左室前后负荷,减轻心脏负荷。球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间迅速完成排气,使主动脉内瞬间减压,左心室射血阻力(左心室后负荷)同时降低,心排血量增加。提高舒张压,增加冠状动脉灌注。当心室舒张时,主动脉瓣关闭,球囊立即充气。由于球囊的挤压,产生反搏作用,将主动脉血逆流向挤压至主动脉根部,使近端主动脉舒张压升高。而舒张期冠脉阻力最小,舒张压升高后,缺血心肌的供血改善。


3适应症


  1、急性心肌梗死合并心源性休克;


  2、难治性不稳定型心绞痛;


  3、血流动力学不稳定的高危PCI患者(左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全);


  4、PCI失败需过渡到外科手术;


  5、因心肌梗死的并发症、病毒性心肌炎、特发性心肌炎、低心排血量综合症、心肌病晚期导致的心脏泵衰竭。


4禁忌症


  1、主动脉夹层、动脉瘤、主动脉窦瘤破裂;


  2、主动脉瓣关闭不全,尤其中、重度者;


  3、严重的主动脉--髂动脉病变;


  4、凝血功能障碍;


  5、其他:如严重贫血、脑出血急性期等。


5IABP应用的血流动力学指征


  1、心脏指数<2L/(min·m2);


  2、平均动脉压(MAP)<8kPa(60mmHg);


  3、左房压(LAP)或肺毛楔压(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);


  4、成人尿量<20ml/h,四肢凉,发绀,末梢循环差。


6用物准备


  1、IABP机器及机器用氦气;


  2、IABP导管、穿刺包、压力传感器;


  3、肝素生理盐水(生理盐水500ml+肝素钠12500U)、加压袋(保持压力300mmHg);


  4、消毒物品:碘酒、酒精、无菌手套;


  5、局部麻醉物品:1%利多卡因针;


  6、无菌洞巾及无菌单。


7IABP机器准备



8操作流程


  1、从IAB导管盒内水平拉直取出IAB导管,以免损坏IAB导管;


  2、球囊导管腔连接单向阀,用60ml注射器回抽真空30ml,保留单向阀直至球囊顺利送入体内到达预定位置,准备连接延长管并开始反搏。


  3、肝素盐水冲洗中心腔,排出空气;


  4、在无菌操作下,局麻后使用穿刺套件穿刺股动脉(穿刺角度<45°),送入0.02”J型导丝至主动脉弓部,血管扩张器扩张后送入鞘管;


  5、将IAB导管中心腔穿过导丝,经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1-2cm处(气管隆突水平),撤出导丝;


  6、采用无鞘球囊导管时,先用血管扩张器扩张血管,再用止血钳扩张皮下组织,经导丝直接送入球囊导管;


  7、经中心腔回抽血液3ml并肝素盐水冲洗,连接已调零压力延长管,球囊导管腔连接氦气管;


  8、选择自动模式、1:1反搏比例,启动反搏;


  9、缝合固定氦气管之Y型端。


9注意事项


  1、从IAB导管盒取出导管时要水平取出,避免打折损坏导管;导管连接单向阀,通过单向阀,用60ml注射器回抽真空30ml;


  2、股动脉穿刺时要小角度穿刺(穿刺角度<45°);


  3、置入IAB导管时,小步推进IAB导管(<3cm),遇阻力回撤,避免导管打折;


  4、如使用无鞘置入IAB导管,股动脉穿刺部位渗血严重,可置入止血装置;


  5、球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处(第二、三肋骨之间),球囊尾端应位于肾动脉上;


  6、注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化,如出现心律失常而致反搏比例不当时,应及时调整反搏比或球囊充气放气时间;


  7、静脉肝素化,每隔1小时冲洗导管中心腔,预防导管堵塞;


  8、术后患者需要达到全身肝素化,病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5-2倍;ACT180~250秒;血小板计数同样也应当受到密切监测,一般不低于150×109/L;防止血栓形成;注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血;


  9、严格卧床休息,适当限制术肢的活动,病情允许者床头摇高不超过30°,侧卧位是不超过40°,术肢伸直,避免屈曲;


  10、如床旁置管,术后应立即拍床边胸片,确保球囊位置正确,妥善固定导管;每小时观察导管外露刻度并登记1次,做好交班;


  11、注意观察IABP并发症的临床表现,如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况;


  12、动脉穿刺口每日换药1次,用透明敷料包覆,有渗血应及时更换无菌敷料;


  13、IABP治疗期间应注意观察导管内是否出现血液,反搏波形是否正常,如导管内出现血液,反搏波形消失,应立即停机并拔除IAB导管;


  14、影响主动脉内球囊反搏使用的因素:反搏触发信号、病人自身因素(>120次/分的窦速、房颤、心房起搏信号干扰)、严重低血压、球囊大小、球囊位置、氦气压力、导管曲折、管道密闭性。


10并发症


  1、主动脉及股动脉夹层


  2、动脉穿孔


  3、穿刺点出血


  4、球囊破裂


  5、斑块脱落栓塞


  6、血栓形成


  7、溶血


  8、血小板减少


  9、感染


  10、下肢缺血


11撤离反搏的指征


  1、心脏指数>2.5L/min·m2;


  2、动脉收缩压>13.3kPa(100mmHg);


  3、MAP>10.7kPa(80mmHg);


  4、PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg);


  5、神志清楚,末梢循环良好,尿量>1ml/kg·h;


  6、心电图无心律失常及心肌缺血表现;


  7、多巴胺用量<5μg/kg·min;


  8、如果在1:3比例辅助下病人的血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管的指征。


12主动脉内球囊反搏导管撤除步骤


  1、逐步减少反搏的辅助比例,从1:1减少到1:2最终到1:3。脱离的过程要小于60分钟。如果时间延长,可以在每个小时之内采用1:1比例辅助5分钟。如果在1:3比例辅助下病人的血流动力学稳定则拔出主动脉内球囊反搏导管;


  2、逐渐减少抗凝剂的应用,在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停止用肝素,确认凝血活动时间(ACT)<180秒或者部分凝血激酶活动时间(APTT)<40秒,这样可以将出血的危险性减少到最小;


  3、可给予少量镇静药物;


  4、剪断固定缝线;


  5、关机;


  6、用注射器回抽球囊,使其完全排气;


  7、将球囊反搏导管与外包的血管鞘一起拔出,让血液从穿剌口冲出几秒或几个心动周期,以便使血块排出,手法压迫>30分钟;


  8、确认足被压动脉搏动情况;


  9、嘱咐病人平卧12小时,以避免动脉血管并发症的发生。


    2018/11/22 12:43:16     访问数:2893
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