心衰分级诊疗模式的建立和探索

作者:吕慧霞[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

  心衰作为我们心血管领域最后的一个堡垒,它的特点是:后备军庞大,发病率持续走高,死亡率居高不下,患者反复住院,给家庭和社会都造成了很大的负担。同时,我国心衰的治疗和管理还面临以下问题:第一,不同级别医院的诊疗规范性差距巨大,三级医院就诊压力大,基层医疗资源相对缺乏,不同等级的医疗单位对于心衰患者的诊治存在差异。第二,上下级医院之间缺乏有效的协作和转诊流程,各级医院医疗资源未能合理配置,基层医疗单位在心衰管理中的作用和价值未充分发挥。第三,缺乏长程、有效管理制度。国外的心衰有系统的慢病管理体系,包括:有专科医生、家庭医生、护士、药师、营养师、还有社区医院和诊所,更重视心衰的管理和预防。而我们国家缺乏患者出院后缺乏长期有效的管理和随访制度。


  面临这种现状和挑战,我们国家心衰领域的专家们一直在努力在探索去找寻解决问题的办法。从国家推行分级诊疗的大背景下,心衰的分级诊疗和管理也势在必行。2018年,中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心张健主任牵头的国家重点专项课题中,山东大学齐鲁医院心内科季晓平教授课题组承担了“心衰患者分级诊疗、救治及转诊模式的建立和评价”这一子课题。

 

  本项目旨在建立区域分级诊疗、救治和转诊体系,探索心衰转诊制度,规范心衰分级诊疗。通过建立不同级别医院之间的双向转诊制度和流程,实现医疗资源合理配置,实现上下级医院对患者的纵向管理;以其提高心衰患者诊治效率,降低花费,方便患者;并提升基层医疗单元的心衰诊治水平,提高基层医疗单位在心衰管理中的作用和价值。


  首先,我们成立了心衰分级诊疗山东中心站,几家医院从事心衰专业的各位教授们经过了好多轮的反复讨论和论证,制定出了目前我们执行的这个分级诊疗的制度、方案和流程。第二,我们设定了心衰分级诊疗的医疗圈,就是以三级医院为核心单元,辐射周边的二级、县级或者社区医院,形成一个可以上下级互相转诊的这样的医疗圈。目前成立了10个医疗圈,纳入60多家医疗单元。第三,评估符合转诊条件的患者,进入转诊流程之后,做到了“一对一”的转诊,也就是说我们每转诊一个心衰患者,上下级医院都有对接医生,患者转诊和病情交接方面做到“无缝衔接”。第四,患者病情稳定出院之后,就进入我们的随访管理系统。患者可以到就近的医院复诊、随访;同时上下级医院的医生同时对这个患者的治疗方案和随访进行“纵向管理”。进入随访管理系统的每个患者都有一个随访两年的CRF表。在这两年的随访期间里,要求每个管理转诊患者的医生对这个患者进行规范化的随访和药物调整。


  心衰分级诊疗和管理模式的建立,首先是需要专家组成的心衰管理团队,进行心衰的培训教育工作。因此,本项目除了对患者的双向转诊、规范化诊治和有效随访方面的制度和流程的建立之外,还设计了针对基层医师的心衰规范化诊疗的培训项目,包括:心衰巡讲、教学查房、经典病例分享和讨论等等,旨在进一步加强不同级别医疗单元在心衰诊治过程中的规范性。因此在执行过程中质控环节非常重要,目前的质控内容包括:宣教;药物的方案、剂量和调整间隔时间;CRF表和门诊病例的完整性和真实性。这样的分级诊疗模式的建立,对于医生来说可能增加了一部分工作量,但是,这种以患者为核心的管理模式,最终还是提高了对心衰患者的诊治效率。


  根据我们这一年来的探索情况来看,目前对于这种转诊模式的推进还有一些困难。首先,覆盖面不够广,很多患者所在的区域还不在我们的医疗圈覆盖范围内,还需要进一步扩展。第二,患者教育仍需加强,教育有助于增强心衰规范化诊治,降低失访率。第三,目前尚未建立网络随访管理平台和随访心衰患者的电子化档案。


  心衰的规范化诊治和随访管理非常重要,实现以患者为中心、以指南为导向的医疗模式,规范心衰的诊治,提高基层医务人员在心衰诊治和管理中的作用和价值,有助于提高我国心衰的综合防控水平。但是指南落地也有很多工作要推进,分级诊疗是将来的趋势,但是还有很长的路要走,这需要广大心衰专家的共同努力才能完成。


    2018/11/21 21:44:50     访问数:535
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